Safety and efficacy of diltiazem for the treatment of atrial fibrillation with rapid ventricular response in obese patients.
Dunn KM, Barnett MJ, Kleibrink ME, Ruggles SA, Hintze TD.. | Am J Emerg Med. 2026 Feb;100:54-58
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.11.017  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Atrial fibrillation; Bolus dose; Diltiazem; Obesity; Rapid ventricular rate; Weight-based

Research article

Introduction : Intravenous (IV) diltiazem is frequently used for rate control in atrial fibrillation with rapid ventricular response (AF with RVR). While current guidelines recommend weight-based dosing using actual body weight, there is limited evidence supporting this approach in patients with obesity. This study aimed to compare diltiazem dosing practices and clinical outcomes between obese and non-obese patients.

Méthode : This single-center retrospective cohort study included adult patients who received IV diltiazem for AF with RVR in the emergency department between January 1 and December 31, 2022. Patients were stratified by BMI into <30 and ≥ 30 groups. The primary outcome was a comparison of the initial weight-based diltiazem bolus dose. Secondary outcomes included total bolus dose, rate control at 30 min, 3 h, and 6 h, and adverse events. Propensity score-adjusted logistic regression was used to evaluate associations between dosing and outcomes.

Résultats : A total of 296 patients were included. Patients with BMI ≥30 received lower initial and total bolus doses based on actual body weight (initial 0.16 mg/kg vs 0.21 mg/kg, p < 0.0001; total 0.19 mg/kg vs 0.25 mg/kg, p < 0.0001). When calculated using ideal body weight, obese patients received slightly higher mg/kg doses (initial 0.27 mg/kg vs 0.23 mg/kg, p = 0.0028). Rate control was achieved in 65-69 % of patients at 30 min, 86-87 % at 3 h, and over 93 % at 6 h, with no significant differences in adverse events between BMI groups. Propensity score-adjusted analysis showed that higher initial bolus doses were associated with increased odds of achieving rate control at all time points, without any difference in adverse events.

Conclusion : Diltiazem was effective and well tolerated in patients with obesity, even at lower actual-body-weight-based doses. Higher initial doses increased the likelihood of early rate control without increasing adverse events, suggesting modestly higher, individualized dosing may be safe and effective. Ideal-body-weight-based dosing better aligned with guideline targets, supporting its use in obese patients. Prospective studies are needed to determine optimal dosing strategies to maximize the efficacy and safety of diltiazem.

Conclusion (proposition de traduction) : Le diltiazem s’est révélé efficace et bien toléré chez les patients obèses, y compris lorsqu’il était administré à des doses plus faibles rapportées au poids corporel réel. Des doses initiales plus élevées augmentaient la probabilité d’un contrôle précoce de la fréquence sans majorer les effets indésirables, suggérant qu’un ajustement posologique modérément plus élevé et individualisé pourrait être à la fois sûr et efficace. Un calcul des doses basé sur le poids corporel idéal correspondait mieux aux objectifs des recommandations, soutenant son utilisation chez les patients obèses. Des études prospectives sont nécessaires pour déterminer les stratégies posologiques optimales afin de maximiser l’efficacité et la sécurité du diltiazem.

Commentaire : Cette étude rétrospective apporte un éclairage particulièrement utile sur une zone grise fréquente de la pratique aux urgences : la posologie du diltiazem intraveineux chez les patients obèses présentant une fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide. Alors que les recommandations préconisent un schéma strictement pondéral basé sur le poids réel, la réalité clinique est marquée par une prudence diffuse, souvent non formalisée, traduisant la crainte d’effets hémodynamiques indésirables chez des patients perçus comme à risque.
Le premier enseignement de ce travail est descriptif mais fondamental : les cliniciens sous-dosent effectivement le diltiazem chez les patients obèses lorsqu’ils raisonnent en mg/kg de poids réel. Malgré cette approche conservatrice, les taux de contrôle de la fréquence sont élevés et comparables à ceux observés chez les patients non obèses, avec plus de 85 % de succès à 3 heures et plus de 93 % à 6 heures, sans signal de sur-risque en termes d’hypotension ou de bradycardie. Ce constat remet en question l’idée selon laquelle une stricte application du poids réel serait indispensable à l’efficacité.
L’apport le plus intéressant réside toutefois dans l’analyse ajustée par score de propension, qui met en évidence une relation dose–effet cohérente : des doses initiales plus élevées augmentent significativement les chances d’un contrôle rapide de la fréquence, sans majoration des événements indésirables. Ce résultat suggère que la prudence excessive peut retarder inutilement le contrôle de la fréquence, avec un impact potentiel sur le confort du patient, la durée de passage aux urgences et le recours à des traitements supplémentaires.
Sur le plan physiopathologique et pharmacologique, l’étude soutient implicitement une approche fondée sur le poids corporel idéal plutôt que sur le poids réel chez les patients obèses. Lorsque les doses sont exprimées en mg/kg de poids idéal, elles se rapprochent des cibles recommandées par les guidelines, traduisant probablement une meilleure adéquation entre la distribution du médicament et le compartiment réellement pertinent pour son effet pharmacodynamique. Cette observation, déjà suggérée par des travaux antérieurs de plus petite taille, trouve ici un appui méthodologique plus robuste.
Les limites de l’étude sont claires et assumées : design rétrospectif, monocentrique, dépendance à la qualité de la documentation, et absence d’évaluation d’issues cliniques à plus long terme. La population inclut par ailleurs peu de patients en insuffisance cardiaque sévère, ce qui limite l’extrapolation à ce sous-groupe à haut risque. Néanmoins, la cohérence interne des résultats et leur concordance avec la pratique réelle renforcent leur crédibilité.
En pratique, cette étude ne plaide pas pour une escalade systématique des doses de diltiazem chez les patients obèses, mais pour une individualisation raisonnée. Elle fournit des arguments solides pour abandonner une sous-dosage réflexe et envisager des doses initiales plus proches des recommandations, en particulier lorsque le patient est hémodynamiquement stable. Elle ouvre également la voie à une évolution des recommandations vers des schémas basés sur le poids idéal ou ajusté, mieux adaptés aux profils anthropométriques contemporains. Pour l’urgentiste, il s’agit d’un travail directement applicable, susceptible d’améliorer l’efficacité du contrôle de la fréquence sans compromettre la sécurité.

Post-intubation sedation in the emergency department: A scoping review.
Baumgartner K, McElroy M, Weiss T, Yaeger LH, Ancona RM, Griffey RT, Cole JB, Fuller BM. | Am J Emerg Med . 2026 Feb;100:30-38
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.11.008
Keywords: Mechanical ventilation; Post-intubation analgesia; Post-intubation sedation

Review article

Introduction : Emergency departments (EDs) frequently manage patients who require intubation and mechanical ventilation. Post-intubation sedation is a critical component of ventilator management but is understudied in the ED environment. We conducted a scoping review to collate, characterize, and assess the existing biomedical literature on post-intubation sedation in the ED.

Méthode : We searched multiple biomedical databases from inception through July 2025. We included completed original clinical research involving human patients undergoing mechanical ventilation in an ED setting, which reported clinically meaningful data regarding post-intubation sedation. We excluded non-clinical and non-original research. Conference abstracts and studies reporting on mixed ED and non-ED populations were included. Two authors reviewed studies for inclusion, and one author abstracted data.

Résultats : We identified 80 studies meeting inclusion criteria, with 45 (56 %) available as manuscripts and 35 (44 %) as conference abstracts. Forty-five (56 %) were retrospective cohort studies, and 62 (78 %) were single center. There was substantial heterogeneity in definitions of post-intubation sedation and analgesia, inclusion and exclusion criteria, and reporting of post-intubation sedation medications. Patient-centered outcomes and process metrics, particularly safety outcomes and awareness under paralysis, were poorly reported. Associations between specific medications for post-intubation sedation and clinical outcomes were rarely investigated.

Conclusion : We identified many studies on ED post-intubation sedation, but they were limited by their primarily retrospective and single center methodology, and by substantial heterogeneity in definitions and outcome reporting. Further high-quality research with more rigorous methods and comprehensive outcome reporting is needed.

Conclusion (proposition de traduction) : Nous avons identifié de nombreuses études portant sur la sédation post-intubation aux urgences, mais celles-ci sont limitées par des méthodologies principalement rétrospectives et monocentriques, ainsi que par une hétérogénéité importante des définitions et des critères de jugement rapportés. Des travaux de plus grande qualité méthodologique, avec des méthodes plus rigoureuses et un recueil exhaustif des résultats cliniquement pertinents, sont nécessaires.

Commentaire : Cette revue exploratoire propose une cartographie très complète d’un champ de pratique paradoxalement central et encore insuffisamment structuré : la sédation post-intubation en service d’urgence. Alors que l’intubation trachéale est considérée comme un geste critique parfaitement protocolisé, la phase qui la suit immédiatement apparaît, à la lecture de cette synthèse, comme hétérogène, inégalement anticipée et largement dépendante des habitudes locales. Le message central de l’article est sans ambiguïté : la sédation post-intubation aux urgences constitue une intervention déterminante, susceptible d’influencer les trajectoires de soins et les résultats à moyen et long terme, mais elle repose encore sur une base scientifique fragile.
L’un des apports majeurs de ce travail est de mettre en évidence l’extrême dispersion conceptuelle et méthodologique de la littérature. Les auteurs montrent que les notions mêmes de « sédation », « analgésie » et « analgosedation » sont utilisées de manière interchangeable ou contradictoire, compliquant toute comparaison entre études. De même, la définition d’une sédation « appropriée » varie considérablement, souvent fondée sur des délais arbitraires ou sur la durée supposée d’action des agents d’induction, sans réelle validation physiologique. Cette hétérogénéité explique en grande partie l’incapacité actuelle à dégager des recommandations solides spécifiques au contexte des urgences.
Sur le plan clinique, la revue souligne un point particulièrement préoccupant : les critères de jugement réellement centrés sur le patient sont très rarement rapportés. La mortalité, la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour ou encore le delirium sont peu étudiés, et les événements indésirables critiques — en particulier la conscience sous curarisation, véritable « never event » — restent marginalement explorés. Cette lacune est d’autant plus problématique que les données issues de la réanimation suggèrent clairement un lien entre profondeur de sédation précoce et pronostic, lien qui semble se prolonger dès la phase initiale de prise en charge aux urgences.
L’article met également en lumière le rôle potentiellement structurant d’interventions organisationnelles simples, telles que les protocoles, check-lists ou la présence de pharmaciens cliniciens aux urgences. Bien que les données reposent essentiellement sur des études avant–après, ces travaux suggèrent qu’une anticipation systématique de la sédation post-intubation permet de réduire les délais d’administration et d’améliorer la cohérence des pratiques, sans nécessiter de changements technologiques majeurs.
D’un point de vue critique, les limites de la littérature analysée sont clairement exposées et ne surprennent pas : prédominance d’études rétrospectives, monocentriques, souvent disponibles uniquement sous forme de résumés de congrès, et quasi-absence d’essais randomisés. Néanmoins, cette faiblesse méthodologique n’invalide pas le message principal de la revue ; elle en constitue au contraire la justification. En dressant un état des lieux précis, les auteurs fournissent une base indispensable pour structurer les futurs travaux et éviter la reproduction d’études redondantes ou peu informatives.
En pratique, cette revue a un intérêt immédiat pour l’urgentiste. Elle rappelle que la sédation post-intubation ne doit pas être considérée comme une étape secondaire ou différable, mais comme une composante intégrale de la sécurisation des voies aériennes. Elle plaide implicitement pour une anticipation systématique, une prescription précoce et une surveillance structurée dès les premières minutes suivant l’intubation. Plus largement, elle invite à considérer la sédation aux urgences comme un continuum de soins critiques, dont la qualité conditionne non seulement le confort et la sécurité immédiats du patient, mais également ses résultats à distance.

Hyperkalemic emergency department patients intubated with rocuronium or succinylcholine: Retrospective study of clinical outcomes.
Simmer PE, Perza M, Cho YD, Boustila E, Stowens JC. | Am J Emerg Med. Am J Emerg Med. 2026 Feb;100:154-164
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.11.030
Keywords: Aucun

Introduction : Emergency department (ED) clinicians often avoid succinylcholine due to concerns about potassium elevation leading to adverse events, though clinical evidence beyond case reports is limited. Rocuronium is a non-depolarizing paralytic that does not affect potassium levels. Therefore, it is perceived as safer despite causing longer paralysis than succinylcholine. This study aimed to compare adverse clinical outcomes in patients with pre-existing hyperkalemia who received either succinylcholine or rocuronium during rapid sequence intubation (RSI) in the ED.

Méthode : We conducted a retrospective cohort study of all ED patients aged ≥18 years presenting between October 2015 and July 2024 with initial serum potassium >5.5 mmol/L who underwent RSI with either rocuronium or succinylcholine. Data included demographics, medical history, lab values, medication administration, hospital course, and chart-reviewed details of adverse events. The primary outcome was death within 24 hours of RSI. The secondary outcome was cardiac arrest within 1 hour of RSI.

Résultats : 434 patients were included in analysis: 310 were paralyzed with rocuronium and 124 with succinylcholine. There was no significant difference in 24-hour mortality (rocuronium 10.0%, succinylcholine 10.5%, p=0.989). Cardiac arrest within 1 hour occurred in 7 cases (1.6% overall). 6 cases were in the rocuronium group (1.9%) and 1 in the succinylcholine group (0.8%, p=0.758). None of these arrests were fatal. Regression analysis showed no association between paralytic choice and 24-hour mortality (OR 0.911, 95% CI 0.414-2.00). Among succinylcholine cases, potassium level was not associated with increased 24-hour mortality (OR 1.311, 95% CI 0.359-4.780).

Conclusion : We found no statistically significant difference in clinical adverse events between succinylcholine and rocuronium in hyperkalemic ED patients. While limited by its retrospective design, this study questions the presumed clinical importance of potassium levels in paralytic selection for RSI.

Conclusion (proposition de traduction) : Nous n’avons mis en évidence aucune différence statistiquement significative en termes d’événements indésirables cliniques entre la succinylcholine et le rocuronium chez les patients en hyperkaliémie intubés aux urgences. Bien que limitée par son caractère rétrospectif, cette étude remet en question l’importance clinique présumée du taux de potassium dans le choix du curare lors de l’intubation en séquence rapide.

Commentaire : Cette étude rétrospective apporte une contribution importante à un débat ancien et encore très clivant en médecine d’urgence : l’utilisation de la succinylcholine chez les patients présentant une hyperkaliémie documentée ou suspectée. Malgré une crainte largement ancrée dans les pratiques, fondée sur des mécanismes physiopathologiques solides mais essentiellement étayée par des séries de cas, les données cliniques robustes faisaient jusqu’ici défaut. En analysant près de 450 intubations réalisées aux urgences chez des patients avec une kaliémie initiale supérieure à 5,5 mmol/L, les auteurs comblent partiellement ce vide.
Le résultat principal est clair : la succinylcholine n’est pas associée à une augmentation de la mortalité à 24 heures ni à un excès d’arrêt cardiaque péri-intubatoire par rapport au rocuronium, y compris chez des patients présentant des hyperkaliémies sévères. Les analyses multivariées et de sensibilité, excluant notamment les patients dialysés et ceux ayant reçu du calcium avant l’intubation, renforcent la robustesse de ce constat. Plus encore, aucune relation dose–effet n’est retrouvée entre le niveau de potassium et la survenue d’événements indésirables, ce qui affaiblit l’argument d’un seuil critique cliniquement pertinent dans ce contexte.
La lecture critique met néanmoins en évidence plusieurs limites structurelles. Le biais de sélection est manifeste, en particulier chez les patients dialysés, systématiquement intubés avec du rocuronium, ce qui empêche toute conclusion dans ce sous-groupe à haut risque théorique. L’absence de données fiables sur la disponibilité réelle des résultats biologiques au moment de l’intubation, sur les modifications électrocardiographiques préalables ou sur les épisodes d’hypotension et de désaturation péri-intubatoires limite également l’interprétation fine des mécanismes en jeu. Enfin, le caractère monocentrique et rétrospectif impose une prudence dans la généralisation des résultats.
L’intérêt pratique de cette étude est néanmoins considérable. Elle remet en question une règle quasi dogmatique qui conduit souvent à privilégier le rocuronium par défaut, parfois au prix d’une paralysie prolongée et du risque bien documenté de paralysie consciente. En rappelant que le risque clinique réel de la succinylcholine chez les patients hyperkaliémiques semble faible, hors situations classiquement contre-indiquées (brûlures étendues, dénervation, maladies neuromusculaires), elle ouvre la voie à une approche plus nuancée et individualisée du choix du curare.
En pratique, ces résultats n’autorisent pas une utilisation indiscriminée de la succinylcholine, mais ils fournissent un argument scientifique solide pour ne plus exclure systématiquement cet agent en cas d’hyperkaliémie isolée, connue ou suspectée, aux urgences. Ils invitent surtout à recentrer la décision sur les enjeux immédiats de l’intubation — conditions de première tentative, stabilité hémodynamique, profondeur de sédation — plutôt que sur un risque théorique non confirmé par les données cliniques disponibles.