Ceftriaxone to Prevent Early-Onset Pneumonia in Comatose Patients Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest.
Gagnon DJ, Burkholder KM, Weissman AJ, Riker RR, Ryzhov S, May TL, DiPalazzo J, deKay JT, Knudsen L, Moore MW, Pozzessere NA, Weatherbee M, Kelly M, Nigatu AS, Sevigny JL, Simpson S, Thomas WK, Callaway CW, Geller BJ, Sawyer DB, Seder DB. | Chest. 2026 Jan;169(1):115-127
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2025.08.007
Keywords: antibiotic prophylaxis; antibiotic resistance; cardiac arrest; ceftriaxone; microbiome; resistome.

CRITICAL CARE: ORIGINAL RESEARCH

Introduction : Antibiotic prophylaxis following out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) reduces early-onset pneumonia. However, it has an uncertain impact on mortality and noninfectious outcomes, with ongoing concerns about the subsequent development of antibiotic resistance.
Research question: Does prophylactic ceftriaxone reduce the incidence of early-onset pneumonia without increasing the acquisition of antibiotic resistance genes after OHCA?

Méthode : Comatose survivors of OHCA treated with targeted temperature management without a clinical diagnosis of pneumonia at admission were randomized to receive ceftriaxone 2 g or matching placebo every 12 hours for 3 days. The primary outcome was early-onset pneumonia occurring ≤ 4 days following intubation confirmed by masked adjudicators. Abundance of antibiotic resistance genes recovered from rectal swabs before and after study drug administration were analyzed with metagenomic sequencing.

Résultats : A total of 411 participants were screened; 53 (13%) were randomized to treatment, and 1 participant withdrew, leaving 26 in each group in the final analysis. Early-onset pneumonia was diagnosed in 10 (38%) participants receiving ceftriaxone and 18 (69%) participants receiving placebo (risk ratio, 0.57; 95% CI, 0.21-1.001; P = .05). Open-label antibiotics were administered to 14 (54%) participants receiving ceftriaxone and 22 (85%) receiving placebo (risk ratio, 0.64; 95% CI, 0.43-0.94); most of the antibiotics were broad-spectrum agents (93% and 100%, respectively). After adjusting for differences in abundance of antibiotic resistance genes prior to study drug administration, participants randomized to receive ceftriaxone acquired significantly fewer antibiotic resistance genes to frequently used antibiotics in the ICU compared with those randomized to receive placebo (incidence risk ratio, 0.30; 95% CI, 0.13-0.70). Serious adverse drug effects were not reported in either treatment group.

Conclusion : This trial was inconclusive regarding the impact of ceftriaxone prophylaxis on reducing the incidence of early-onset pneumonia following OHCA. However, ceftriaxone was associated with less frequent administration of open-label antibiotics and reduced acquisition of antibiotic resistance genes to frequently used antibiotics in the ICU.

Conclusion (proposition de traduction) : Cet essai n'a pas permis de tirer de conclusions définitives quant à l'impact de la prophylaxie par la ceftriaxone sur la réduction de l'incidence de la pneumonie précoce après un arrêt cardiaque extra-hospitalier. Cependant, la ceftriaxone a été associée à une administration moins fréquente d'antibiotiques en ouvert et à une réduction de l'acquisition de gènes de résistance aux antibiotiques fréquemment utilisés en soins intensifs.

Acute hyperkalaemia in emergency care: evidence-based approaches.
Geldermann N, Dzimiera J, Fischer H, Christ M. | Emerg Med J. 2026 Jan 8:emermed-2025-215469
DOI: https://doi.org/10.1136/emermed-2025-215469
Keywords: Emergency Medicine; Hyperkalemia; Hypoglycemia; Risk Assessment

Practice review

Editorial : Acute hyperkalaemia is a potentially life-threatening electrolyte disturbance frequently encountered in emergency departments. Timely recognition and appropriate treatment are critical to prevent serious complications such as cardiac arrhythmias and death. This narrative review summarises current evidence-based and guideline-based recommendations for the emergency management of hyperkalaemia, with a focus on practical challenges and frequently encountered clinical uncertainties. A selective literature search was conducted using PubMed, EMBASE and major international guidelines, emphasising clinical studies performed in emergency departments or acute care settings.Key treatment principles include therapy with intravenous calcium salts, primarily indicated in patients with ECG changes or serum potassium levels ≥6.5 mmol/L. Insulin-glucose therapy remains a cornerstone of transcellular potassium shifting but carries a considerable risk of subsequent hypoglycaemia, particularly in non-diabetic patients with low baseline glucose levels. Inhaled beta-agonists such as salbutamol provide an effective and synergistic potassium-lowering effect and are recommended in combination with insulin. The use of sodium bicarbonate remains uncertain and its indication appears limited to patients with severe comorbid conditions and metabolic acidosis. Diuretics may support potassium elimination in patients with volume overload, although prospective evidence in ED populations is lacking. Sodium polystyrene sulfonate is no longer recommended due to questionable efficacy and risk of gastrointestinal adverse events. Newer potassium binders, including sodium zirconium cyclosilicate and patiromer, show promise in recent studies but require further validation in acute care settings. Haemodialysis remains the definitive option in refractory cases or patients with end-stage renal disease.

Conclusion : These cases emphasise the importance of individualised therapy based on potassium level, ECG findings, comorbidities and metabolic context. Our suggestion of a treatment algorithm can be found in figure 2.

Conclusion (proposition de traduction) : Ces situations cliniques soulignent l’importance d’une prise en charge individualisée, fondée sur la kaliémie, les anomalies électrocardiographiques, les comorbidités et le contexte métabolique. La proposition d’algorithme thérapeutique des auteurs est présentée dans la figure 2.

Commentaire : Cette revue narrative propose une synthèse particulièrement structurée et opérationnelle de la prise en charge de l’hyperkaliémie aiguë aux urgences, à l’interface entre recommandations internationales et contraintes du terrain. Son principal intérêt réside dans la hiérarchisation pragmatique des interventions, en distinguant clairement protection cardiaque, redistribution intracellulaire du potassium et élimination, tout en soulignant les zones d’incertitude persistantes.
L’article rappelle avec force que la gravité de l’hyperkaliémie ne repose pas uniquement sur la valeur chiffrée de la kaliémie, mais sur l’association avec des anomalies ECG, parfois présentes à des taux relativement modérés, ou absentes malgré des valeurs élevées. Cette dissociation, bien illustrée dans la discussion et la figure ECG (page 2), justifie une approche centrée sur le risque plutôt que sur des seuils isolés. La place centrale des sels de calcium est réaffirmée, tout en déconstruisant le concept historique de « stabilisation de membrane » au profit d’une amélioration de la conduction myocardique, apport conceptuel intéressant pour les cliniciens.
La discussion sur l’insuline-glucose est particulièrement pertinente pour la pratique quotidienne. Les auteurs mettent en évidence, de manière étayée, le risque élevé et souvent sous-estimé d’hypoglycémie secondaire, notamment chez les patients non diabétiques, âgés ou insuffisants rénaux. Les propositions concrètes d’adaptation des apports glucidiques et de surveillance glycémique renforcent la valeur pratique de cette revue. De même, la place clairement définie des bêta-agonistes inhalés comme traitement synergique renforce la cohérence des stratégies combinées.
Sur le plan critique, l’article assume les limites du niveau de preuve dans plusieurs domaines clés, notamment pour les diurétiques et le bicarbonate de sodium, dont l’utilisation repose encore largement sur des données indirectes ou des populations de réanimation. La position ferme contre l’utilisation du polystyrène sulfonate est bien argumentée, tandis que l’ouverture prudente vers les nouveaux chélateurs du potassium (SZC, patiromer) reflète un équilibre raisonnable entre innovation thérapeutique et absence de données robustes en contexte d’urgence.
En pratique, cette revue ne cherche pas à imposer un algorithme rigide, mais fournit un cadre décisionnel clair, adaptable et hiérarchisé, bien illustré par l’algorithme de la figure 2 (page 6). Elle constitue un support particulièrement utile pour harmoniser les pratiques aux urgences, sécuriser les traitements à haut risque et favoriser une anticipation plus précoce du recours à l’épuration extrarénale. Plus largement, elle rappelle que la prise en charge efficace de l’hyperkaliémie repose moins sur une succession d’actes standardisés que sur une évaluation dynamique, intégrée et répétée du risque vital.

Clinical Policy: Critical Issues Related to Harms of Cannabis Exposure in Adult Patients Presenting to the Emergency Department, Cardiovascular Considerations: Approved by ACEP Board of Directors September 4, 2025.
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Cannabis Consumption, Hatten BW, Bonney C, Wall SP, Diercks DB; Members of the American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee (Oversight Committee); Diercks DB, Silvers SM, Anderson JD, Byyny R, Carpenter CR, Finnell JT, Friedman BW, Gemme SR, Gerardo CJ, Gibson J, Godwin SA, Hatten BW, Haukoos JS, Kaji A, Kelen G, Kwok H, Lin MP, Lo BM, Mace SE, Mattu A, Moran M, Promes SB, Shah KH, Shih RD, Slivinski A, Smith MD, Thiessen MEW, Thompson JT, Tom. | Ann Emerg Med. 2026 Jan;87(1):e1-e9.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.06.608  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Aucun

CLINICAL POLICY

Editorial : This clinical policy from the American College of Emergency Physicians is a novel document. A writing subcommittee conducted a systematic review of the literature to derive evidence-based recommendations to answer the following clinical question: Are people who have recently or chronically consumed marijuana at increased risk of cardiovascular effects requiring a visit to the emergency department compared with the overall population of emergency department visits? Evidence was graded and recommendations were made based on the strength of the available data.

Conclusion : Physicians may consider medical cannabis use a risk factor for cardiovascular events, including acute coronary syndrome and stroke (Consensus recommendation). […] Although early reports suggest an association between cannabis exposure and cardiovascular outcomes requiring ED visits, this relationship is still poorly understood. Future research should study this effect in other populations, such as recreational cannabis users, and quantify exposure levels that confer risk.

Conclusion (proposition de traduction) : Les médecins peuvent considérer l’usage médical du cannabis comme un facteur de risque d’événements cardiovasculaires, notamment de syndrome coronarien aigu et d’accident vasculaire cérébral (recommandation fondée sur un consensus). Bien que des données initiales suggèrent une association entre l’exposition au cannabis et des événements cardiovasculaires nécessitant un recours aux urgences, cette relation demeure mal comprise. Des travaux futurs devront étudier cet effet dans d’autres populations, notamment chez les usagers récréatifs, et quantifier les niveaux et modalités d’exposition associés à un risque cardiovasculaire accru.

Commentaire : Cette recommandation clinique de l’ACEP constitue un document fondateur sur un sujet émergent et encore largement mal balisé en médecine d’urgence : le risque cardiovasculaire associé à la consommation de cannabis. Sa particularité, et sa limite assumée, est de s’appuyer sur un corpus de données extrêmement pauvre en études de haut niveau, ce que le comité reconnaît sans ambiguïté. Sur les 257 articles identifiés, un seul a été retenu comme pertinent après analyse méthodologique, et il s’agit d’une étude observationnelle de classe III. Ce constat, en soi, est un message fort adressé à la communauté médicale.
Le message central est volontairement prudent. L’ACEP ne propose aucune recommandation de niveau A ou B, et se limite à une recommandation de niveau C fondée sur le consensus : considérer l’usage médical du cannabis comme un facteur de risque potentiel d’événement cardiovasculaire chez l’adulte consultant aux urgences. Cette retenue contraste avec la perception parfois alarmiste relayée dans les médias et souligne l’écart entre plausibilité physiopathologique, signaux épidémiologiques et preuve clinique robuste.
La discussion physiopathologique est néanmoins cohérente et utile pour le clinicien. Les auteurs rappellent les mécanismes plausibles : vasospasme coronaire et cérébral, dysfonction endothéliale, effets prothrombotiques et troubles du rythme. Ces éléments fournissent un cadre explicatif raisonnable pour intégrer l’exposition récente au cannabis dans l’anamnèse d’un patient présentant un syndrome coronarien aigu, un AVC ou une arythmie inexpliquée, sans pour autant en faire un facteur causal affirmé.
Sur le plan critique, l’article met en lumière des biais majeurs de la littérature existante : absence de données sur la dose, la voie d’administration et la composition des produits, confusion fréquente entre usage médical et récréatif, co-consommation de tabac ou d’autres substances, et faible spécificité des critères de jugement pertinents pour les urgences. L’étude pivot citée (Zongo et al.) montre une association modérée entre cannabis médical et événements cardiovasculaires, principalement chez les hommes et les sujets de plus de 40 ans, mais sa généralisation à la population globale des urgences reste très incertaine.
En pratique, cette recommandation clinique n’impose aucun changement radical de prise en charge, mais elle légitime une attitude clinique nuancée. Elle encourage les urgentistes à intégrer l’usage de cannabis dans l’évaluation globale du risque cardiovasculaire, au même titre que d’autres facteurs émergents ou non traditionnels, sans surinterprétation ni stigmatisation. Elle constitue également un support utile pour l’information des patients, en particulier ceux présentant des facteurs de risque cardiovasculaire établis.
En définitive, ce document a moins vocation à guider des décisions thérapeutiques immédiates qu’à structurer le raisonnement clinique et à poser les bases d’un champ de recherche encore incomplet. Il rappelle opportunément que, face à une exposition de plus en plus banalisée, l’absence de preuve solide n’équivaut ni à une preuve d’innocuité ni à une preuve de danger, et que seule une recherche méthodologiquement robuste permettra de dépasser ce statu quo.

Cardiogenic Shock.
Thiele H, Hassager C. | N Engl J Med. 2026 Jan 1;394(1):62-77
DOI: https://doi.org/10.1056/nejmra2312086
Keywords: Aucun

REVIEW ARTICLE

Editorial : Cardiogenic shock is characterized by depression of cardiac function that leads to low blood pressure, coronary ischemia, and further decreased cardiac contractility resulting in tissue hypoxemia. The condition is associated with high early mortality, approaching 50%, which is largely influenced by the underlying etiologic factors. In infarct-related cardiogenic shock, rapid restoration of coronary blood flow substantially reduces mortality. Mechanical circulatory support devices offer hemodynamic stabilization and improved outcomes in carefully selected patients, although optimal patient selection and timing of initiation of mechanical circulatory support remain areas of active investigation. Although there have been advances in coronary revascularization techniques and mechanical circulatory support devices, overall survival in cardiogenic shock has improved only modestly. Therefore, future research should focus on refining treatment algorithms, optimizing device use, and developing new strategies to address the high mortality associated with cardiogenic shock.

Conclusion : Although some data suggest that mechanical circulatory support improves outcomes in selected patient subgroups, further randomized trials including patients with specific cardiogenic-shock phenotypes are needed. The evidence is also insufficient regarding the risks and benefits of combined mechanical circulatory support strategies, the practices surrounding mechanical circulatory support escalation and de-escalation, management of complications, and costs. International activities are therefore required to build large shock-research networks to answer the multiple open questions regarding treatment.

Conclusion (proposition de traduction) : Bien que certaines données suggèrent que l’assistance circulatoire mécanique améliore le pronostic chez des sous-groupes sélectionnés de patients, des essais randomisés supplémentaires, ciblant des phénotypes spécifiques de choc cardiogénique, sont nécessaires. Les données restent également insuffisantes concernant le rapport bénéfice–risque des stratégies combinées d’assistance circulatoire, les modalités d’escalade et de désescalade des dispositifs, la gestion des complications et les coûts. Des initiatives internationales sont donc indispensables pour constituer de vastes réseaux de recherche dédiés au choc, afin de répondre aux nombreuses questions thérapeutiques encore ouvertes.

Commentaire : Cette revue du NEJM constitue une synthèse de référence, à la fois exhaustive et remarquablement structurée, sur le choc cardiogénique contemporain. Elle reflète l’évolution majeure du champ au cours de la dernière décennie : le passage d’une entité monolithique, dominée par l’infarctus du myocarde, à un syndrome hétérogène nécessitant une approche phénotypée, dynamique et multidisciplinaire. Le mérite principal de l’article est d’ordonner cette complexité sans la simplifier abusivement.
La clarification conceptuelle apportée par les définitions SHARC et surtout par la classification SCAI est centrale. En distinguant risque, pré-choc, choc établi, aggravation et état extrême, les auteurs rappellent que le choc cardiogénique est un continuum évolutif, et non un état binaire. Cette approche a un impact pratique direct : elle permet d’anticiper plutôt que de réagir, et de raisonner l’intensité des traitements au stade réel du patient, plutôt que sur des seuils hémodynamiques isolés. La figure de staging multi-organes (page 5) illustre de manière particulièrement pédagogique l’atteinte systémique progressive, bien au-delà du seul dysfonctionnement cardiaque.
Sur le plan thérapeutique, l’article adopte une posture résolument fondée sur les preuves, parfois inconfortable pour le clinicien. Il rappelle que, malgré une sophistication technologique croissante, peu d’interventions ont démontré un bénéfice robuste sur la mortalité. La revascularisation précoce de la lésion coupable dans le choc infarctus-dépendant reste l’un des rares piliers solidement établis, tandis que l’usage routinier de nombreux dispositifs d’assistance circulatoire est explicitement remis en question. Cette lecture critique est salutaire à l’heure où l’escalade technologique peut masquer une absence de bénéfice clinique tangible.
La discussion sur l’assistance circulatoire mécanique est l’un des points forts de l’article. Les auteurs parviennent à synthétiser un corpus de données complexe et parfois contradictoire, en soulignant un message clé : le problème n’est pas tant l’inefficacité intrinsèque des dispositifs que leur utilisation chez des patients inappropriés. Les résultats du trial DanGer Shock sont replacés dans une perspective réaliste, montrant qu’un bénéfice est possible chez une minorité très sélectionnée de patients à prédominance de défaillance ventriculaire gauche et sans risque neurologique majeur. À l’inverse, la mise en garde contre l’utilisation large de l’ECMO VA, associée à un surcroît de complications sans gain de survie, est clairement argumentée.
L’article insiste également sur l’importance organisationnelle des systèmes de soins. La centralisation dans des centres experts, l’existence de shock teams multidisciplinaires et la coordination régionale apparaissent comme des déterminants pronostiques au moins aussi importants que le choix d’un inotrope ou d’un dispositif. Ce message, appuyé par des données observationnelles solides, est particulièrement pertinent pour les structures d’urgence et de soins critiques confrontées à des décisions rapides dans des contextes de ressources variables.
En pratique, cette revue ne fournit pas d’algorithme simpliste ni de solution universelle, mais elle offre un cadre intellectuel robuste pour penser le choc cardiogénique moderne. Elle incite à une prise en charge individualisée, fondée sur le phénotype, le stade évolutif et le pronostic neurologique, tout en rappelant les limites actuelles de l’évidence scientifique. Pour le clinicien, elle constitue moins un guide de recettes qu’un outil de discernement, permettant d’éviter à la fois l'abstention thérapeutique et l’acharnement technologique dénué de bénéfice réel.