Severe Hyponatremia in the Emergency Department Incidence of Cerebral Edema and Risk of Osmotic Demyelination Syndrome.
Burst V, Rabii R, Peto-Madew J, Persigehl T, Haneder S, Hackl MJ, Hüser C, Trappe M, Cukoski S, Möllenhoff K, Suárez V. | Acad Emerg Med. 2026 Jan;33(1):e70158
DOI: https://doi.org/10.1111/acem.70158  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Aucun

ORIGINAL ARTICLE

Introduction : reatment strategies in severe hyponatremia aim at rapid sodium correction to prevent or treat cerebral edema but limit sodium rise to prevent osmotic demyelination syndrome (ODS). The true risk of edema or ODS in ED patients is unknown.

Méthode : We performed a retrospective study of patients admitted to the ED of a tertiary hospital from January 2013 to December 2018 with plasma sodium ≤ 125 mmol/L. The rate of cerebral edema at presentation and the rate of ODS that developed during the stay were determined based on imaging studies and clinical evaluation. Secondary analyses looked at the association between overly rapid sodium correction (> 8 mmol/L) at 24 h, ODS risk, mortality, and length of stay.

Résultats : The primary analysis group comprised 852 patients; 318 (37%) of these presented with severe symptoms. Four patients (0.5%) with cerebral edema and 11 patients (1.3%) with ODS were detected. Alcoholism, liver disease, and malnutrition were identified as risk factors for ODS. While overly rapid correction showed no association with ODS in the primary analysis group, it became the predominant risk factor in a reduced dataset with a more accurate estimate of 24-h sodium correction. Correction rate had no impact on mortality or length of stay.

Conclusion : Given the low rate of cerebral edema even in severely symptomatic patients, aggressive treatment may not be necessary in most cases. The risk to develop ODS seems to be higher than the risk of brain edema. Since we found no beneficial impact of a liberal correction strategy, current treatment limits should stay in place.

Conclusion (proposition de traduction) : Compte tenu du faible taux d’œdème cérébral, y compris chez les patients présentant des symptômes sévères, un traitement agressif n’est probablement pas nécessaire dans la majorité des cas. Le risque de développer un syndrome de démyélinisation osmotique semble supérieur au risque d’œdème cérébral. En l’absence de bénéfice démontré d’une stratégie de correction plus libérale, les limites thérapeutiques actuelles doivent être maintenues.

Commentaire : Cet article apporte un éclairage particulièrement intéressant sur un dilemme quotidien de la médecine d’urgence : jusqu’où traiter rapidement une hyponatrémie sévère lorsque la gravité clinique est incertaine. En analysant une large cohorte rétrospective de 852 patients admis aux urgences avec une natrémie ≤125 mmol/L, les auteurs déconstruisent une équation longtemps admise selon laquelle symptômes neurologiques sévères et œdème cérébral seraient quasi synonymes. Leur constat est sans ambiguïté : l’œdème cérébral directement imputable à l’hyponatrémie est un événement exceptionnel (0,5 % de l’ensemble de la cohorte), survenant presque exclusivement chez des patients comateux, tandis que le syndrome de démyélinisation osmotique, bien que rare, apparaît plus fréquent que l’œdème cérébral lui-même.
Le message central est donc un appel à la prudence thérapeutique. La majorité des patients sévèrement symptomatiques relèvent très probablement d’hyponatrémies chroniques, dans lesquelles les mécanismes d’adaptation cérébrale ont déjà limité le risque d’œdème. Dans ce contexte, l’administration systématique et urgente de solutés hypertoniques expose à un risque iatrogène potentiellement supérieur au bénéfice attendu. Cette lecture est renforcée par l’analyse détaillée des imageries cérébrales, qui montre une proportion élevée de diagnostics alternatifs expliquant les symptômes neurologiques (hémorragie, tumeur, ischémie), rappelant que l’hyponatrémie est souvent un facteur associé plutôt que la cause principale du tableau neurologique aigu.
Sur le plan critique, l’étude se distingue par la rigueur de la relecture clinique et radiologique, avec une validation collégiale des cas d’œdème cérébral et de démyélinisation. Elle met également en lumière une limite méthodologique majeure de la littérature existante : la difficulté d’estimer précisément la vitesse réelle de correction de la natrémie à 24  heures en pratique clinique. Cette incertitude explique probablement les résultats contradictoires des études plaidant pour une correction plus rapide. Ici, l’analyse de sensibilité montre clairement que, lorsque la correction est mesurée de manière plus fiable, la correction trop rapide devient le principal facteur de risque de démyélinisation osmotique, en particulier chez les patients à terrain fragile (alcoolisme, dénutrition, atteinte hépatique, hypokaliémie).
L’intérêt pratique pour l’urgentiste est majeur. Cet article légitime une stratégie plus nuancée, reposant sur l’évaluation clinique fine, l’imagerie précoce en cas de symptômes sévères, et la hiérarchisation des priorités diagnostiques avant toute correction agressive. Il rappelle que l’urgence n’est pas systématiquement de « remonter le sodium », mais d’identifier les rares situations où un traitement immédiat est vital (coma, convulsions actives), tout en protégeant la majorité des patients d’une iatrogénie évitable. En ce sens, ce travail constitue un argument solide pour maintenir les seuils de correction recommandés par les sociétés savantes et pour réhabiliter une approche raisonnée, physiopathologique et individualisée de l’hyponatrémie sévère aux urgences.

Calcium Channel Blockers Should Be Preferentially Used to Treat Atrial Fibrillation with Rapid Ventricular Response.
Rech MA, Gottlieb M. | Ann Emerg Med. 2026 Jan;87(1):79-81
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.05.012
Keywords: Aucun

CLINICAL CONTROVERSIES

Editorial : Atrial fibrillation is the most common sustained arrhythmia, with an increasing prevalence globally. This increase is multifactorial, compounded by obesity, an aging population, and enhanced atrial fibrillation diagnostic capabilities. Atrial fibrillation is the most common arrhythmia seen in the emergency department (ED), with one study demonstrating a 30% increase over a 7-year period. Rapid ventricular response is a complication of atrial fibrillation that requires prompt treatment to reduce the pulse rate (PR) to prevent complications like stroke and heart failure. If the patient is hemodynamically stable and cardioversion is not indicated, atrial fibrillation with rapid ventricular response treatment includes intravenous rate control with either nondihydropyridine calcium channel blockers or beta blockers. Both work by slowing conduction through the atrioventricular node, which helps to control the ventricular rate. Calcium channel blockers act by inhibiting calcium entry from the slow calcium channels of the myocardium. Calcium channel blockers are contraindicated among patients with heart failure with reduced ejection fraction of 40% or less due to negative inotropic and chronotropic effects, which may worsen heart failure. Among ED patients presenting with atrial fibrillation with rapid ventricular response and an ejection fraction of more than 40%, we recommend calcium channel blockers as they have a faster onset of effect, easily titratable dosing, similar adverse effects pro le, and may improve long-term atrial fibrillation-related symptoms compared with beta blockers.

Conclusion : In conclusion, we recommend calcium channel blockers in the ED for treatment of atrial fibrillation with rapid ventricular response with normal ejection fraction if ejection fraction is more than 40% as they have a faster onset of action, easier redosing regimen, and similar safety profile relative to beta blockers, with the potential to reduce atrial fibrillation-related symptoms if continued postdischarge.

Conclusion (proposition de traduction) : En conclusion, nous recommandons l’utilisation des inhibiteurs calciques aux urgences pour le traitement de la fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide chez les patients ayant une fraction d’éjection normale, supérieure à 40 %, en raison de leur délai d’action plus court, d’un schéma de réadministration plus simple et d’un profil de tolérance comparable à celui des bêtabloquants, avec un potentiel bénéfice sur les symptômes liés à la fibrillation atriale en cas de poursuite après la sortie.

Commentaire : Cet article illustre de manière exemplaire une controverse quotidienne de la médecine d’urgence, dans laquelle l’enjeu n’est pas tant l’efficacité globale des traitements que leur hiérarchisation pragmatique au lit du patient. En opposant inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques et bêtabloquants pour le contrôle initial de la fréquence dans la fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide, les auteurs mettent en évidence une réalité souvent sous-estimée : les deux stratégies sont efficaces, mais leurs profils d’utilisation diffèrent suffisamment pour influencer la prise de décision en contexte aigu.
L’argumentaire en faveur des inhibiteurs calciques repose principalement sur leur rapidité d’action et leur simplicité d’utilisation. Les données synthétisées suggèrent un contrôle plus précoce de la fréquence ventriculaire avec le diltiazem, ce qui peut représenter un avantage tangible aux urgences, notamment en termes de confort du patient, de fluidité du parcours de soins et de charge infirmière. L’hypothèse d’un bénéfice symptomatique à plus long terme, si le traitement est poursuivi, est intéressante mais repose sur des études menées hors contexte aigu, ce qui limite son extrapolation directe.
À l’inverse, la position pro–bêtabloquants s’appuie sur un argument de sécurité transversale. La possibilité d’utiliser le métoprolol chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite constitue un avantage déterminant dans un environnement où cette information n’est pas toujours immédiatement disponible. La discussion souligne également que les différences de délai d’action observées dans certaines études pourraient être liées à des schémas posologiques sous-optimaux plutôt qu’à une supériorité pharmacologique intrinsèque.
Sur le plan critique, l’article met en lumière les limites de la littérature comparative : effectifs modestes, hétérogénéité des définitions du contrôle de la fréquence, biais de sélection et absence de critères de jugement centrés sur des issues cliniques dures. Il apparaît clairement que la controverse est entretenue moins par des données contradictoires que par un manque d’essais pragmatiques de grande ampleur spécifiquement menés aux urgences.
En pratique, l’intérêt majeur de ce travail est de sortir d’une logique binaire. Il rappelle que le choix de l’agent initial doit être individualisé, en intégrant la probabilité d’une dysfonction systolique sous-jacente, la nécessité d’un contrôle rapide, la simplicité d’administration et l’anticipation de la stratégie après la phase aiguë. Pour l’urgentiste, ce débat ne conduit pas à une réponse unique, mais fournit un cadre raisonné pour justifier un choix thérapeutique adapté au patient plutôt qu’une préférence dogmatique.

Beta Blockers Should be Preferentially Used to Treat Atrial Fibrillation with Rapid Ventricular Response.
Desai D, Slocum GW. | Ann Emerg Med. 2026 Jan;87(1):81-82
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.07.013
Keywords: Aucun

Clinical Controversies

Editorial : Emergency medicine clinicians frequently manage patients with atrial fibrillation with rapid ventricular response. In 2014, approximately 1 in 200 (0.5%) and 1 in 67 (1.5%) of all emergency department (ED) visits and hospitalizations were related to primary atrial fibrillation rapid ventricular response, respectively. In hemodynamically stable patients, rate control is the guideline-recommended treatment for symptom relief and minimizing the risk of progression to left ventricular dysfunction. Guidelines provide a patient-centered approach to rate control, encompassing agents such as β-blockers, nondihydropyridine calcium channel blockers, digoxin, magnesium, and amiodarone. Although β-blockers and calcium channel blockers are often preferred as initial agents for atrial fibrillation rapid ventricular response, this should not preclude consideration of other appropriate therapies, including amiodarone, as outlined in the guidelines. β-blockers and calcium channel blockers achieve rate control by slowing atrioventricular (AV) nodal conduction and prolonging AV nodal refractoriness. Intravenous metoprolol is a selective β1 blocker with a half-life of about 6 hours and an onset-of-action of about 20 minutes.

Conclusion : In conclusion, β-blockers should be the preferred agent for atrial fibrillation rapid ventricular response in the ED, offering effective rate control, a favorable safety profile, potential for all-cause mortality reduction in select patients, and adherence to guideline-directed medical therapy, particularly in HFrEF, while ensuring ease of administration and continuity of care.

Conclusion (proposition de traduction) : En conclusion, les bêtabloquants devraient constituer le traitement de première intention de la fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide aux urgences, en raison de leur efficacité sur le contrôle de la fréquence, de leur profil de tolérance favorable, d’un potentiel bénéfice sur la mortalité toutes causes confondues chez certains patients, et de leur conformité aux recommandations, en particulier en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, tout en assurant une administration simple et une continuité des soins.

Commentaire : Cet article défend de manière structurée et argumentée la place préférentielle des bêtabloquants dans le traitement initial de la fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide aux urgences, en s’inscrivant dans une logique de sécurité transversale et de continuité thérapeutique. Contrairement à une approche centrée sur la seule rapidité du ralentissement nodal, les auteurs proposent une hiérarchisation fondée sur le profil global du patient et sur l’incertitude diagnostique inhérente à la phase aiguë.
Le cœur de l’argumentation repose sur un point clé de la pratique quotidienne : l’impossibilité fréquente de connaître avec certitude la fonction systolique ventriculaire gauche au moment de la décision thérapeutique. Dans ce contexte, le recours aux inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques expose au risque iatrogène d’une décompensation hémodynamique chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite non encore identifiée. Les auteurs rappellent de manière convaincante que ce risque n’est pas théorique, en s’appuyant sur des données observationnelles montrant une aggravation clinique plus fréquente sous diltiazem dans ce sous-groupe.
L’article relativise également l’argument souvent avancé de la supériorité du diltiazem en termes de rapidité de contrôle de la fréquence. Les auteurs soulignent que les études montrant un avantage temporel des inhibiteurs calciques sont limitées par des effectifs restreints et des schémas posologiques sous-optimaux pour le métoprolol, rendant l’interprétation comparative fragile. Cette mise en perspective invite à distinguer une supériorité pharmacologique réelle d’un biais de pratique lié aux habitudes de prescription.
Un autre point fort du texte est l’insistance sur la cohérence thérapeutique. Les bêtabloquants constituent un traitement de fond majeur chez les patients insuffisants cardiaques et post-infarctus, et leur utilisation dès la phase aiguë facilite la transition vers une prise en charge conforme aux recommandations, sans rupture pharmacologique. Cette continuité est présentée non seulement comme un avantage logistique, mais comme un élément de qualité et de sécurité des soins.
Sur le plan critique, l’article reste volontairement univoque, conformément au format Clinical Controversies. Il n’aborde que marginalement certaines situations où les inhibiteurs calciques peuvent être particulièrement utiles, notamment chez les patients sans cardiopathie structurelle connue, très symptomatiques, nécessitant un contrôle extrêmement rapide de la fréquence. Il n’intègre pas non plus de manière approfondie le rôle des bêtabloquants ultra-courts comme l’esmolol ou le landiolol, peu disponibles en pratique courante aux urgences. Ces limites n’affaiblissent toutefois pas le message central, qui vise avant tout à guider une stratégie par défaut sûre et généralisable.
En pratique, cet article apporte un cadre de raisonnement particulièrement utile pour l’urgentiste. Il ne nie pas l’efficacité des inhibiteurs calciques, mais plaide pour une hiérarchisation prudente des options thérapeutiques, dans laquelle les bêtabloquants — en particulier le métoprolol — constituent un choix initial robuste lorsque la fonction ventriculaire gauche est inconnue ou potentiellement altérée. Il s’inscrit ainsi dans une logique de médecine d’urgence réaliste, fondée sur la gestion de l’incertitude et la minimisation du risque iatrogène, plutôt que sur la recherche d’un contrôle de la fréquence marginalement plus rapide.

Ceftriaxone to Prevent Early-Onset Pneumonia in Comatose Patients Following Out-of-Hospital Cardiac Arrest.
Gagnon DJ, Burkholder KM, Weissman AJ, Riker RR, Ryzhov S, May TL, DiPalazzo J, deKay JT, Knudsen L, Moore MW, Pozzessere NA, Weatherbee M, Kelly M, Nigatu AS, Sevigny JL, Simpson S, Thomas WK, Callaway CW, Geller BJ, Sawyer DB, Seder DB. | Chest. 2026 Jan;169(1):115-127
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2025.08.007
Keywords: antibiotic prophylaxis; antibiotic resistance; cardiac arrest; ceftriaxone; microbiome; resistome.

CRITICAL CARE: ORIGINAL RESEARCH

Introduction : Antibiotic prophylaxis following out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) reduces early-onset pneumonia. However, it has an uncertain impact on mortality and noninfectious outcomes, with ongoing concerns about the subsequent development of antibiotic resistance.
Research question: Does prophylactic ceftriaxone reduce the incidence of early-onset pneumonia without increasing the acquisition of antibiotic resistance genes after OHCA?

Méthode : Comatose survivors of OHCA treated with targeted temperature management without a clinical diagnosis of pneumonia at admission were randomized to receive ceftriaxone 2 g or matching placebo every 12 hours for 3 days. The primary outcome was early-onset pneumonia occurring ≤ 4 days following intubation confirmed by masked adjudicators. Abundance of antibiotic resistance genes recovered from rectal swabs before and after study drug administration were analyzed with metagenomic sequencing.

Résultats : A total of 411 participants were screened; 53 (13%) were randomized to treatment, and 1 participant withdrew, leaving 26 in each group in the final analysis. Early-onset pneumonia was diagnosed in 10 (38%) participants receiving ceftriaxone and 18 (69%) participants receiving placebo (risk ratio, 0.57; 95% CI, 0.21-1.001; P = .05). Open-label antibiotics were administered to 14 (54%) participants receiving ceftriaxone and 22 (85%) receiving placebo (risk ratio, 0.64; 95% CI, 0.43-0.94); most of the antibiotics were broad-spectrum agents (93% and 100%, respectively). After adjusting for differences in abundance of antibiotic resistance genes prior to study drug administration, participants randomized to receive ceftriaxone acquired significantly fewer antibiotic resistance genes to frequently used antibiotics in the ICU compared with those randomized to receive placebo (incidence risk ratio, 0.30; 95% CI, 0.13-0.70). Serious adverse drug effects were not reported in either treatment group.

Conclusion : This trial was inconclusive regarding the impact of ceftriaxone prophylaxis on reducing the incidence of early-onset pneumonia following OHCA. However, ceftriaxone was associated with less frequent administration of open-label antibiotics and reduced acquisition of antibiotic resistance genes to frequently used antibiotics in the ICU.

Conclusion (proposition de traduction) : Cet essai n'a pas permis de tirer de conclusions définitives quant à l'impact de la prophylaxie par la ceftriaxone sur la réduction de l'incidence de la pneumonie précoce après un arrêt cardiaque extra-hospitalier. Cependant, la ceftriaxone a été associée à une administration moins fréquente d'antibiotiques en ouvert et à une réduction de l'acquisition de gènes de résistance aux antibiotiques fréquemment utilisés en soins intensifs.

Acute hyperkalaemia in emergency care: evidence-based approaches.
Geldermann N, Dzimiera J, Fischer H, Christ M. | Emerg Med J. 2026 Jan 8:emermed-2025-215469
DOI: https://doi.org/10.1136/emermed-2025-215469
Keywords: Emergency Medicine; Hyperkalemia; Hypoglycemia; Risk Assessment

Practice review

Editorial : Acute hyperkalaemia is a potentially life-threatening electrolyte disturbance frequently encountered in emergency departments. Timely recognition and appropriate treatment are critical to prevent serious complications such as cardiac arrhythmias and death. This narrative review summarises current evidence-based and guideline-based recommendations for the emergency management of hyperkalaemia, with a focus on practical challenges and frequently encountered clinical uncertainties. A selective literature search was conducted using PubMed, EMBASE and major international guidelines, emphasising clinical studies performed in emergency departments or acute care settings.Key treatment principles include therapy with intravenous calcium salts, primarily indicated in patients with ECG changes or serum potassium levels ≥6.5 mmol/L. Insulin-glucose therapy remains a cornerstone of transcellular potassium shifting but carries a considerable risk of subsequent hypoglycaemia, particularly in non-diabetic patients with low baseline glucose levels. Inhaled beta-agonists such as salbutamol provide an effective and synergistic potassium-lowering effect and are recommended in combination with insulin. The use of sodium bicarbonate remains uncertain and its indication appears limited to patients with severe comorbid conditions and metabolic acidosis. Diuretics may support potassium elimination in patients with volume overload, although prospective evidence in ED populations is lacking. Sodium polystyrene sulfonate is no longer recommended due to questionable efficacy and risk of gastrointestinal adverse events. Newer potassium binders, including sodium zirconium cyclosilicate and patiromer, show promise in recent studies but require further validation in acute care settings. Haemodialysis remains the definitive option in refractory cases or patients with end-stage renal disease.

Conclusion : These cases emphasise the importance of individualised therapy based on potassium level, ECG findings, comorbidities and metabolic context. Our suggestion of a treatment algorithm can be found in figure 2.

Conclusion (proposition de traduction) : Ces situations cliniques soulignent l’importance d’une prise en charge individualisée, fondée sur la kaliémie, les anomalies électrocardiographiques, les comorbidités et le contexte métabolique. La proposition d’algorithme thérapeutique des auteurs est présentée dans la figure 2.

Commentaire : Cette revue narrative propose une synthèse particulièrement structurée et opérationnelle de la prise en charge de l’hyperkaliémie aiguë aux urgences, à l’interface entre recommandations internationales et contraintes du terrain. Son principal intérêt réside dans la hiérarchisation pragmatique des interventions, en distinguant clairement protection cardiaque, redistribution intracellulaire du potassium et élimination, tout en soulignant les zones d’incertitude persistantes.
L’article rappelle avec force que la gravité de l’hyperkaliémie ne repose pas uniquement sur la valeur chiffrée de la kaliémie, mais sur l’association avec des anomalies ECG, parfois présentes à des taux relativement modérés, ou absentes malgré des valeurs élevées. Cette dissociation, bien illustrée dans la discussion et la figure ECG (page 2), justifie une approche centrée sur le risque plutôt que sur des seuils isolés. La place centrale des sels de calcium est réaffirmée, tout en déconstruisant le concept historique de « stabilisation de membrane » au profit d’une amélioration de la conduction myocardique, apport conceptuel intéressant pour les cliniciens.
La discussion sur l’insuline-glucose est particulièrement pertinente pour la pratique quotidienne. Les auteurs mettent en évidence, de manière étayée, le risque élevé et souvent sous-estimé d’hypoglycémie secondaire, notamment chez les patients non diabétiques, âgés ou insuffisants rénaux. Les propositions concrètes d’adaptation des apports glucidiques et de surveillance glycémique renforcent la valeur pratique de cette revue. De même, la place clairement définie des bêta-agonistes inhalés comme traitement synergique renforce la cohérence des stratégies combinées.
Sur le plan critique, l’article assume les limites du niveau de preuve dans plusieurs domaines clés, notamment pour les diurétiques et le bicarbonate de sodium, dont l’utilisation repose encore largement sur des données indirectes ou des populations de réanimation. La position ferme contre l’utilisation du polystyrène sulfonate est bien argumentée, tandis que l’ouverture prudente vers les nouveaux chélateurs du potassium (SZC, patiromer) reflète un équilibre raisonnable entre innovation thérapeutique et absence de données robustes en contexte d’urgence.
En pratique, cette revue ne cherche pas à imposer un algorithme rigide, mais fournit un cadre décisionnel clair, adaptable et hiérarchisé, bien illustré par l’algorithme de la figure 2 (page 6). Elle constitue un support particulièrement utile pour harmoniser les pratiques aux urgences, sécuriser les traitements à haut risque et favoriser une anticipation plus précoce du recours à l’épuration extrarénale. Plus largement, elle rappelle que la prise en charge efficace de l’hyperkaliémie repose moins sur une succession d’actes standardisés que sur une évaluation dynamique, intégrée et répétée du risque vital.

Right bundle-branch block (RBBB) and acute coronary syndrome (ACS) a narrative review.
Roshan PK | Am J Emerg Med. 2026 Jan;99:325-334
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.10.037
Keywords: ACS; Occlusion MI; Right Bundle Branch Block; STEMI Equivalent

Review article

Editorial : Right bundle-branch block (RBBB) is a common electrocardiographic finding that may be benign or may signify acute myocardial ischemia, particularly in patients presenting with chest pain. This narrative review examines the pathophysiology, diagnostic challenges, and clinical implications of new-onset RBBB in acute coronary syndrome (ACS). Acute RBBB often indicates proximal left anterior descending artery occlusion, leading to larger infarcts, higher rates of cardiogenic shock, ventricular arrhythmias, and mortality. We discuss mechanisms involving septal perforator ischemia, differentiate benign RBBB from pathological causes through clinical history, ECG features (e.g., rsR' pattern, appropriate discordant T-wave changes), and advanced testing. Key ECG red flags for occlusion myocardial infarction include concordant ST elevation, excessive discordant ST elevation (>25 % of QRS amplitude), reciprocal changes, and new bifascicular block. Evidence from meta-analyses, cohorts, and guidelines (e.g., 2017 ESC STEMI, 2022 ACC Chest Pain) supports treating new RBBB with ischemic symptoms as a STEMI equivalent, warranting urgent reperfusion. Limitations include observational data and lack of RBBB-specific validated criteria. Clinicians should use serial ECGs, troponins, and low-threshold angiography. This review underscores the need for vigilant ECG interpretation in emergency settings to improve outcomes. (198 words).

Conclusion : New-onset RBBB in the setting of chest pain is an important high-risk marker that often indicates more extensive ischemia, frequently implicates LAD/septal perfusion territories, and carries worse outcomes. Clinicians should actively search for concordant ST elevation, excessive discordant ST elevation, reciprocal changes and dynamic ECG evolution. When these features occur with a compatible clinical picture, the ECG should be treated as a possible STEMI equivalent and reperfusion pathways should be activated promptly. Future prospective studies are needed to better quantify diagnostic thresholds and validate proportional criteria specifically in RBBB.

Conclusion (proposition de traduction) : L’apparition récente d’un bloc de branche droit dans un contexte de douleur thoracique constitue un marqueur de haut risque, traduisant fréquemment une ischémie plus étendue, impliquant souvent les territoires de perfusion de l’artère interventriculaire antérieure et du septum, et associée à un pronostic plus défavorable. Les cliniciens doivent rechercher activement une élévation concordante du segment ST, une élévation discordante excessive du ST, des modifications réciproques et une évolution dynamique de l’ECG. Lorsque ces éléments sont présents dans un contexte clinique compatible, l’ECG doit être considéré comme un équivalent de STEMI potentiel et les filières de reperfusion doivent être activées sans délai. Des études prospectives supplémentaires sont nécessaires afin de mieux définir les seuils diagnostiques et de valider spécifiquement les critères de proportionnalité dans le bloc de branche droit.

Commentaire : Cette revue narrative apporte une synthèse particulièrement claire et directement exploitable sur une situation électrocardiographique à haut risque mais encore insuffisamment intégrée dans les réflexes cliniques : le bloc de branche droit (BBDt) survenant dans un contexte de suspicion de syndrome coronarien aigu. Contrairement au bloc de branche gauche (BBG), largement codifié comme équivalent de STEMI dans certaines situations, le BBDt reste souvent banalisé ou interprété comme un bruit de fond électrocardiographique, au risque de retarder un diagnostic d’occlusion coronarienne.
Le message central de l’article est fort et cohérent avec les données observationnelles disponibles : un BBDt d’apparition récente, notamment lorsqu’il s’associe à des symptômes ischémiques, est fréquemment le marqueur d’une occlusion proximale de l’IVA, responsable d’infarctus étendus, de chocs cardiogéniques et d’une mortalité accrue. Les auteurs rappellent utilement la physiopathologie sous-jacente, liée à l’ischémie des branches septales perforantes, et replacent le RBBB comme un signal de gravité plutôt que comme une simple anomalie de conduction.
Sur le plan diagnostique, la revue se distingue par une approche pédagogique et structurée de l’analyse ECG. La distinction entre anomalies de repolarisation secondaires attendues dans un BBDt chronique et signes évocateurs d’ischémie aiguë est clairement détaillée, avec un accent mis sur des « red flags » transposés de manière raisonnée des critères de Sgarbossa et de leur modification proportionnelle. L’insistance sur l’élévation concordante du ST, l’élévation discordante excessive (>25 % de l’onde S), les anomalies réciproques et l’évolution dynamique sur les ECG sériés constitue un apport pratique majeur pour l’urgentiste.
D’un point de vue critique, les limites de l’évidence sont honnêtement exposées. La quasi-totalité des données repose sur des cohortes observationnelles, des registres et des séries de cas, sans validation prospective de critères diagnostiques spécifiques au BBDt. L’application des règles de proportionnalité dérivées du BBG reste conceptuellement séduisante mais non validée formellement, ce qui impose une interprétation prudente et contextualisée. Néanmoins, l’absence de données randomisées ne saurait justifier l’inaction face à un signal de haut risque clairement associé à une morbi-mortalité accrue.
En pratique, cette revue renforce un message essentiel pour la médecine d’urgence : en présence d’un BBDt récent ou présumé récent chez un patient douloureux thoracique, l’ECG ne doit jamais être considéré comme « non contributif ». À défaut de critères absolus, c’est l’intégration du contexte clinique, de l’analyse ECG fine et de l’évolution temporelle qui doit guider la décision.
L’article plaide de manière convaincante pour un seuil bas d’activation des filières de reperfusion, en cohérence avec les recommandations européennes et américaines, afin d’éviter des retards diagnostiques aux conséquences potentiellement majeures.

Airway management in emergency department thoracotomy: A narrative review.
Lacy AJ, Liebendorfer A, Guess SM, Al-Aref RS, Kronfli AP, Armstrong RE, Maiga AW, Bracey A, Barnicle RN. | Am J Emerg Med. 2026 Jan;99:477-482
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.11.004  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Airway management; Bougie; Emergency department thoracotomy; Intubation; Mainstem intubation; Thoracotomy; Video laryngoscopy

Research article

Introduction : Emergency department thoracotomy (EDT) is a high-risk, life-saving intervention for patients in traumatic cardiac arrest. A critical component of EDT is airway management, typically performed by emergency physicians, yet formal guidance regarding optimal strategies remains limited. Airway management in this setting is uniquely complex due to concurrent anatomic injury, physiologic instability, and the procedural demands of thoracotomy.

Discussion : Endotracheal intubation (ETI) during EDT presents multiple challenges. Anatomic difficulties may arise from facial or cervical trauma, restricted positioning, and the presence of cervical collars. Cognitive load is heightened by the chaotic, multidisciplinary environment, requiring strategies such as pre-briefing, checklists, and closed-loop communication. To optimize outcomes, the most experienced operator should perform ETI, preferably using video laryngoscopy, which improves visualization and confirmation of tube placement. Adjunctive measures to facilitate procedural success include preparation for airway contamination, selective mainstem intubation to facilitate surgical exposure, and orogastric tube placement to aid intra-thoracic orientation. While supraglottic devices or surgical airways may serve as temporizing options, definitive endotracheal access remains the standard. Ventilation management must be closely coordinated with the thoracotomy team, with adjustments for single-lung ventilation, reduced tidal volumes, and decompression as indicated.

Conclusion : Airway management during EDT requires technical expertise, adaptability, and seamless communication between emergency physicians and surgical teams. Video laryngoscopy, selective ventilation strategies, and early orogastric tube placement can optimize procedural success. Protocolized, team-based approaches are essential to overcoming the unique airway challenges of EDT.

Conclusion (proposition de traduction) : Les patients nécessitant une thoracotomie d’urgence aux urgences présentent une voie aérienne difficile, avec des spécificités auxquelles les urgentistes doivent être préparés à répondre rapidement. La vidéolaryngoscopie doit être privilégiée afin d’améliorer l’efficacité et la confirmation de l’intubation, compte tenu des contraintes anatomiques propres à l’arrêt cardiaque traumatique et des particularités de la thoracotomie d’urgence. Après la mise en place de la sonde d’intubation, une sonde orogastrique doit être installée rapidement afin de fournir des repères tactiles au chirurgien réalisant la thoracotomie. Une communication étroite avec l’opérateur de la thoracotomie concernant la ventilation mono- ou bi-pulmonaire est indispensable et doit pouvoir s’adapter en temps réel.

Commentaire : Cette revue narrative aborde un angle rarement traité de manière structurée : la gestion des voies aériennes au cours de la thoracotomie d’urgence réalisée aux urgences. Alors que la thoracotomie en service d'urgence est souvent envisagée sous l’angle chirurgical pur, les auteurs rappellent avec force que la sécurisation et l’adaptation de la ventilation constituent un déterminant majeur du succès de la procédure, relevant en grande partie de la responsabilité de l’urgentiste.
L’intérêt principal de l’article réside dans la description précise des contraintes spécifiques à cette situation extrême. L’intubation est réalisée dans un contexte cumulant quasiment tous les facteurs de difficulté : arrêt cardiaque traumatique, lésions cervico-faciales fréquentes, immobilisation rachidienne, position strictement supine, environnement bruyant et densément peuplé, et charge cognitive maximale. En insistant sur ces éléments, les auteurs justifient de manière convaincante la recommandation centrale du texte : confier l’intubation à l’opérateur le plus expérimenté et privilégier systématiquement la vidéolaryngoscopie, qui offre à la fois un meilleur taux de succès au premier passage et une confirmation visuelle directe du franchissement glottique, cruciale dans un contexte où l’auscultation et la radiographie sont irréalistes.
L’article se distingue également par la mise en avant de considérations techniques rarement explicitées dans les recommandations. La ventilation sélective par intubation bronchique volontaire, principalement à droite, est présentée non comme une complication à éviter mais comme un outil stratégique permettant d’améliorer l’exposition chirurgicale. La description des techniques pratiques — rotation du tube, utilisation d’un bougie, ajustements rapides en cas de thoracotomie bilatérale — confère à cette revue une valeur opérationnelle immédiate pour les équipes entraînées.
Un apport original et particulièrement pertinent concerne la pose précoce de la sonde orogastrique. Loin d’être un geste accessoire, elle est décrite comme un véritable repère tactile pour le chirurgien, facilitant l’identification de l’œsophage lors du clampage aortique. Ce point illustre bien la philosophie globale de l’article : l’urgentiste ne se contente pas de « sécuriser l’airway », mais participe activement à la réussite du geste chirurgical par des actions coordonnées et anticipées.
Sur le plan critique, les auteurs reconnaissent honnêtement les limites de leur travail. Les données reposent essentiellement sur des études observationnelles, de la littérature grise et un consensus d’experts, reflet direct de la rareté de la procédure et de l’impossibilité pratique d’essais randomisés. Certaines recommandations, notamment concernant les volumes ventilatoires ou l’arrêt transitoire de la ventilation, reposent davantage sur une logique physiopathologique que sur des preuves formelles. Néanmoins, cette transparence renforce la crédibilité du propos.
En pratique, cette revue constitue un support de référence pour les services d’urgence impliqués dans la prise en charge du traumatisé grave. Elle plaide pour une approche protocolisée, anticipée et interdisciplinaire de la thoracotomie en service d'urgence, dans laquelle la gestion des voies aériennes est pleinement intégrée à la stratégie globale de réanimation. Son message central est clair : dans un geste aussi rare que critique, la performance repose moins sur l’improvisation que sur la préparation, l’entraînement et la communication fluide entre urgentistes, chirurgiens et équipes paramédicales.

Retrospective comparison between 0.3 mg and 0.5 mg dosing of intramuscular epinephrine for anaphylaxis.
Jackson CA, Dillon RC, Fleenor LM, Pauw EK, O'Keefe MM. | Am J Emerg Med. 2026 Jan;99:270-275
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.10.020
Keywords: Anaphylaxis; Epinephrine; Injections; Intramuscular

Original article

Introduction : Anaphylaxis is an acute and life-threatening reaction. Intramuscular (IM) epinephrine is the first line agent for management. The World Allergy Organization recommends IM epinephrine 0.01 mg/kg, with a maximum dose of 0.5 mg. However, 0.3 mg is commonly used which may increase the risk of poor outcomes in adults greater than 50 kg. This study aims to investigate the incidence of escalating care after initial epinephrine dosing in management of anaphylaxis.

Méthode : This retrospective study included patients who received IM epinephrine 0.3 or 0.5 mg for anaphylaxis within a single health system. The primary outcome was the incidence of escalating care after an initial dose of IM epinephrine, defined as an additional dose of IM epinephrine, epinephrine infusion initiation, or intubation. Secondary outcomes, including adverse effects, were compared between groups.

Résultats : Of 338 meeting inclusion criteria, 254 and 84 patients were in the 0.3 mg and 0.5 mg groups, respectively. The primary composite outcome was significantly higher in the 0.3 mg group compared to the 0.5 mg group (29.5 % vs. 7.1 %, p < 0.001). Individual outcomes of an additional IM dose and infusion initiation were significantly higher in the 0.3 mg group. A multivariate logistic regression confirmed an initial dose of 0.5 mg epinephrine was independently associated with a lower incidence of the primary outcome.

Conclusion : Significantly fewer patients receiving an initial 0.5 mg IM epinephrine dose required escalation of care compared to those who received 0.3 mg. Future prospective studies are needed to confirm the results of this study.

Conclusion (proposition de traduction) : Un nombre significativement plus faible de patients ayant reçu une dose initiale de 0,5 mg d’adrénaline intramusculaire a nécessité une escalade thérapeutique par rapport à ceux ayant reçu 0,3 mg. Des études prospectives futures sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Commentaire : Cette étude rétrospective aborde une question à la fois simple et hautement structurante pour la pratique quotidienne : la pertinence de la dose initiale d’adrénaline intramusculaire chez l’adulte en situation d’anaphylaxie. Alors que les recommandations internationales préconisent une posologie pondérale de 0,01 mg/kg avec un plafond à 0,5 mg, la dose de 0,3 mg demeure largement utilisée en pratique, en grande partie par héritage historique et par l’influence des auto-injecteurs disponibles. Les auteurs interrogent directement les conséquences cliniques de ce décalage entre recommandations et usages.
Le message central est particulièrement clair : chez l’adulte de plus de 50 kg, une dose initiale de 0,3 mg est associée à une probabilité nettement plus élevée d’escalade de soins, définie par la nécessité d’une redose intramusculaire, l’instauration d’une perfusion d’adrénaline ou une intubation. L’ampleur de la différence observée est marquée, avec un taux d’escalade proche de 30 % dans le groupe 0,3 mg contre 7 % dans le groupe 0,5 mg, résultat qui persiste après ajustement multivarié. Cette donnée suggère fortement que la dose de 0,3 mg est fréquemment insuffisante pour contrôler la réaction anaphylactique initiale chez l’adulte.
Sur le plan critique, l’étude présente les limites classiques d’un design rétrospectif monocentrique, notamment une dépendance à la qualité du codage et de la traçabilité, ainsi qu’un nombre important de données manquantes concernant les événements indésirables cardiovasculaires. En conséquence, elle n’est pas en mesure de conclure formellement sur la sécurité comparative des deux doses. Néanmoins, l’absence de signal clair en défaveur du 0,5 mg, associée à des données pharmacocinétiques antérieures et à l’expérience clinique, affaiblit l’argument de la crainte excessive des effets indésirables à cette posologie lorsqu’elle est administrée par voie intramusculaire.
L’intérêt pratique de ce travail est majeur pour l’urgentiste. Il rappelle que le sous-dosage initial de l’adrénaline expose non seulement à une perte de chance clinique, mais également à une consommation accrue de ressources, avec des durées de passage aux urgences plus longues et un taux d’hospitalisation plus élevé. L’étude fournit ainsi un argument pragmatique et directement actionnable en faveur de l’alignement des pratiques sur les recommandations, en particulier chez l’adulte sans contre-indication formelle. Plus largement, elle invite à reconsidérer la place des habitudes historiques dans la prise en charge de l’anaphylaxie et à recentrer la décision thérapeutique sur l’efficacité clinique immédiate, plutôt que sur une prudence théorique non étayée par les données.

Using "HINTS family" to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: A systematic review and meta-analysis.
Xu W, Ling X, Chu H, Xue S, Wang Y, Wang Z, Yang X. | Am J Emerg Med. 2026 Jan;99:192-200
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.08.066
Keywords: Acute vestibular syndrome; Diagnosis; HINTS; Meta-analysis; Stroke; Video-oculography

Original article

Introduction : Acute vestibular syndrome (AVS) often arises from benign peripheral causes, yet the critical need to distinguish dangerous causes, notably stroke, persists. The Head Impulse test, Nystagmus, Test of Skew (HINTS) examination has emerged as a bedside test to identify stroke. HINTS plus hearing loss and video-oculography-HINTS (v-HINTS) have gained traction for stroke diagnosis. This systematic review and meta-analysis aims to assess the accuracy of the "HINTS family" of tests (HINTS, HINTS plus, v-HINTS) in diagnosing stroke in AVS.

Méthode : We searched PubMed, Embase, Web of Science, and Cochrane library for prospective studies involving AVS patients diagnosed using MRI and/or CT as the gold standard. Two authors independently screened articles, extracted data, and assessed study quality using QUADAS-2. A meta-analysis was performed using STATA (12.0) and RevMan 5.3.

Résultats : We included 11 studies in the analysis: 11 for HINTS (n = 1286), 2 for HINTS plus (n = 265), and 1 for v-HINTS (n = 50). Their sensitivities for stroke were 0.97 (95 %CI: 0.94-0.99), 0.99 (0.95-1.00) and 1.00, with specificities of 0.81 (0.72-0.88), 0.82 (0.74-0.88), and 0.90, respectively. LR+ for stroke were 5.2 (95 %CI: 3.3-8.2), 5.5 (3.8-8.2) and 9.75. Youden index were 0.78, 0.81 and 0.90. The AUC for HINTS and HINTS plus in diagnosing stroke were 0.98 and 0.99.

Conclusion : "HINTS Family" examinations are generally effective in detecting stroke in AVS patients, especially those with stroke risk factors. HINTS plus outperforms the HINTS examination. Furthermore, v-HINTS exhibits the highest accuracy, highlighting the importance of using VOG devices for acute stroke diagnosis.

Conclusion (proposition de traduction) : Les examens de la « famille HINTS » sont globalement efficaces pour détecter un AVC chez les patients présentant un syndrome vestibulaire aigu, en particulier chez ceux ayant des facteurs de risque vasculaire. Le HINTS plus est plus performant que le HINTS classique. Par ailleurs, le v-HINTS présente la meilleure précision diagnostique, soulignant l’intérêt de l’utilisation de dispositifs de vidéo-oculographie pour le diagnostic aigu de l’AVC.

Commentaire : Cette revue systématique et méta-analyse apporte une synthèse particulièrement robuste sur la place des examens oculomoteurs au lit du patient dans l’évaluation du syndrome vestibulaire aigu, l’un des diagnostics différentiels les plus piégeux des urgences. En agrégeant 11 études prospectives totalisant plus de 1 200 patients, les auteurs confirment que la « famille HINTS » constitue un outil de triage extrêmement sensible pour identifier les AVC de la circulation postérieure, là où l’imagerie précoce, en particulier le scanner et même l’IRM de diffusion initiale, peut être faussement rassurante.
Le résultat central est la très forte sensibilité du HINTS (97 %) et du HINTS plus (99 %), avec des rapports de vraisemblance négatifs particulièrement bas, traduisant une excellente capacité à exclure un AVC lorsqu’ils sont négatifs. L’ajout systématique de l’évaluation auditive améliore modestement mais significativement la performance globale, en particulier pour les infarctus du territoire de l’AICA, souvent sous-diagnostiqués. Le v-HINTS, bien que documenté par une seule étude, affiche des performances quasi parfaites, suggérant que la quantification instrumentale des mouvements oculaires pourrait dépasser l’expertise clinique humaine, surtout en dehors des centres hautement spécialisés.
La lecture critique impose néanmoins une grande prudence dans la transposition des résultats. La majorité des examens HINTS inclus ont été réalisés par des neurologues ou des experts vestibulaires, et la spécificité chute nettement lorsque l’examen est effectué par des urgentistes non spécialistes, même formés. Le risque de faux positifs est donc réel, exposant à un sur-diagnostic de causes centrales. De plus, plusieurs études sélectionnaient des patients à haut risque vasculaire, ce qui majore artificiellement la prévalence de l’AVC et peut surestimer les performances diagnostiques en pratique non sélectionnée.
Pour l’urgentiste, l’intérêt pratique de ce travail est néanmoins majeur. Il confirme que le HINTS, correctement indiqué (vertige aigu continu, nystagmus spontané, sans signes focaux évidents), reste un outil puissant pour ne pas manquer un AVC postérieur, à condition d’être intégré à une démarche globale tenant compte du contexte clinique et des facteurs de risque. Il met également en lumière les limites de la formation ponctuelle et plaide pour une montée en compétence structurée ou, à plus long terme, pour l’intégration de la vidéo-oculographie comme aide décisionnelle objective aux urgences.
En définitive, cette méta-analyse ne banalise pas le HINTS, mais en précise le périmètre d’excellence et ses conditions de validité. Elle renforce l’idée que, dans le syndrome vestibulaire aigu, l’examen clinique spécialisé — éventuellement augmenté par des outils technologiques — reste souvent plus discriminant que l’imagerie précoce, tout en rappelant que son usage hors expertise doit rester prudent, raisonné et contextualisé.

Emergency medicine updates: Point-of-care ultrasound in cardiac arrest.
Long B, Adrian RJ, Gottlieb M. | Am J Emerg Med. 2026 Jan;99:176-187
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.09.021  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Compressions; POCUS; Point-of-care; Resuscitation; Return of spontaneous circulation; Ultrasonography; Ultrasound

Review article

Introduction : ardiac arrest is a commonly managed condition in the emergency department (ED). Point-of-care ultrasound (POCUS) has demonstrated utility in multiple components of cardiac arrest.

Méthode : This paper summarizes evidence-based updates concerning the use of POCUS in cardiac arrest.

Résultats : POCUS can be used for both cardiac and non-cardiac applications. Common cardiac assessments include the evaluation of pericardial effusion and tamponade physiology, right ventricular dilation, occult ventricular fibrillation, and optimizing chest compressions. Non-cardiac applications include the assessment of intraperitoneal free fluid, aortic pathology, hypovolemia, endotracheal tube position, and pneumothorax. In addition, POCUS can evaluate for the presence or absence of a pulse more quickly and accurately than manual palpation. POCUS can also guide prognosis by assessing cardiac activity.

Conclusion : An understanding of literature updates focused on POCUS can improve the ED care of patients in cardiac arrest.

Conclusion (proposition de traduction) : ’échographie ciblée au lit du patient a démontré une utilité majeure dans l’arrêt cardiaque, tant pour ses applications cardiaques que non cardiaques. Elle permet notamment d’identifier un épanchement péricardique avec tamponnade, une dilatation du ventricule droit, une fibrillation ventriculaire occulte, ainsi que d’évaluer la qualité et la localisation des compressions thoraciques. Les applications non cardiaques incluent la recherche de liquide intra-abdominal libre, de pathologies aortiques, la vérification de la position de la sonde d’intubation et le diagnostic de pneumothorax. La palpation manuelle des pouls étant peu fiable, l’échographie permet également de détecter plus rapidement et plus précisément la présence ou l’absence d’un pouls. L’échocardiographie transœsophagienne montre également un potentiel important dans ce contexte. Enfin, l’échographie peut contribuer à l’évaluation pronostique par l’analyse de l’activité cardiaque.

Commentaire : Cette revue de mise à jour propose une synthèse particulièrement complète et opérationnelle du rôle de l’échographie au lit du patient dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque, en dépassant largement la vision réductrice d’un simple outil diagnostique ponctuel. Le message central est clair : l'échographie au point d'intervention constitue désormais un véritable prolongement de l’examen clinique et du monitorage, capable d’influencer en temps réel les décisions thérapeutiques, à condition d’être utilisé de manière structurée et disciplinée.
L’un des apports majeurs de l’article est la hiérarchisation pragmatique des indications. Les auteurs rappellent que certaines constatations échographiques — tamponnade, pneumothorax compressif, occlusion aortique, fibrillation ventriculaire occulte — correspondent à des causes immédiatement réversibles de l’arrêt cardiaque, pour lesquelles l’échographie peut modifier radicalement la trajectoire du patient. À l’inverse, ils insistent sur la faible spécificité de signes fréquemment surinterprétés, comme la dilatation du ventricule droit, soulignant le risque de décisions inappropriées (thrombolyse injustifiée, arrêt prématuré de la réanimation) lorsque l’examen est déconnecté du contexte clinique.
Sur le plan critique, l’article adopte une posture particulièrement équilibrée concernant les limites de l'échographie au point d'intervention. Il rappelle de manière répétée que l’échographie ne doit jamais se faire au détriment de la qualité des compressions thoraciques, point étayé par plusieurs études montrant un allongement des pauses lorsque son usage est mal encadré. La discussion sur les stratégies concrètes de réduction des interruptions — pré-positionnement de la sonde, acquisition d’images pendant les compressions, analyse différée des clips, rôle dédié de l’opérateur échographiste — constitue l’un des éléments les plus directement transposables en pratique quotidienne.
L’intégration de l’échocardiographie transœsophagienne représente un autre point fort du travail. Les auteurs montrent que le TEE permet non seulement d’éviter les pauses de compressions, mais aussi d’optimiser leur efficacité en identifiant les compressions délétères sur la voie d’éjection ventriculaire gauche. Cette approche, encore peu diffusée en dehors de centres experts, est présentée comme une extension logique de l'échographie au point d'intervention pour des équipes formées, avec un profil de sécurité acceptable lorsqu’elle est correctement enseignée.
L’intérêt pratique pour l’urgentiste est majeur. Cet article fournit un cadre conceptuel et opérationnel pour intégrer l’échographie dans l’algorithme de réanimation sans en perturber les fondamentaux. Il légitime l’utilisation du Doppler pour l’évaluation du pouls et de la perfusion, remet en question la fiabilité de la palpation manuelle, et positionne le POCUS comme un outil d’aide à la décision pronostique, tout en rappelant qu’il ne doit jamais être utilisé isolément pour décider de l’arrêt des manœuvres.
En définitive, cette revue confirme que l’échographie dans l'arrêt cardiaque n’est ni un gadget ni une solution miracle, mais un outil puissant lorsqu’il est intégré à une stratégie globale, protocolisée et maîtrisée. Elle invite les services d’urgence à dépasser l’apprentissage technique isolé pour développer une véritable culture organisationnelle de l'échographie au point d'intervention au cours de la réanimation, condition indispensable pour en tirer un bénéfice réel en termes de qualité et de sécurité des soins.

Clinical Policy: Critical Issues Related to Harms of Cannabis Exposure in Adult Patients Presenting to the Emergency Department, Cardiovascular Considerations: Approved by ACEP Board of Directors September 4, 2025.
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Cannabis Consumption, Hatten BW, Bonney C, Wall SP, Diercks DB; Members of the American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee (Oversight Committee); Diercks DB, Silvers SM, Anderson JD, Byyny R, Carpenter CR, Finnell JT, Friedman BW, Gemme SR, Gerardo CJ, Gibson J, Godwin SA, Hatten BW, Haukoos JS, Kaji A, Kelen G, Kwok H, Lin MP, Lo BM, Mace SE, Mattu A, Moran M, Promes SB, Shah KH, Shih RD, Slivinski A, Smith MD, Thiessen MEW, Thompson JT, Tom. | Ann Emerg Med. 2026 Jan;87(1):e1-e9.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.06.608  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Aucun

CLINICAL POLICY

Editorial : This clinical policy from the American College of Emergency Physicians is a novel document. A writing subcommittee conducted a systematic review of the literature to derive evidence-based recommendations to answer the following clinical question: Are people who have recently or chronically consumed marijuana at increased risk of cardiovascular effects requiring a visit to the emergency department compared with the overall population of emergency department visits? Evidence was graded and recommendations were made based on the strength of the available data.

Conclusion : Physicians may consider medical cannabis use a risk factor for cardiovascular events, including acute coronary syndrome and stroke (Consensus recommendation). […] Although early reports suggest an association between cannabis exposure and cardiovascular outcomes requiring ED visits, this relationship is still poorly understood. Future research should study this effect in other populations, such as recreational cannabis users, and quantify exposure levels that confer risk.

Conclusion (proposition de traduction) : Les médecins peuvent considérer l’usage médical du cannabis comme un facteur de risque d’événements cardiovasculaires, notamment de syndrome coronarien aigu et d’accident vasculaire cérébral (recommandation fondée sur un consensus). Bien que des données initiales suggèrent une association entre l’exposition au cannabis et des événements cardiovasculaires nécessitant un recours aux urgences, cette relation demeure mal comprise. Des travaux futurs devront étudier cet effet dans d’autres populations, notamment chez les usagers récréatifs, et quantifier les niveaux et modalités d’exposition associés à un risque cardiovasculaire accru.

Commentaire : Cette recommandation clinique de l’ACEP constitue un document fondateur sur un sujet émergent et encore largement mal balisé en médecine d’urgence : le risque cardiovasculaire associé à la consommation de cannabis. Sa particularité, et sa limite assumée, est de s’appuyer sur un corpus de données extrêmement pauvre en études de haut niveau, ce que le comité reconnaît sans ambiguïté. Sur les 257 articles identifiés, un seul a été retenu comme pertinent après analyse méthodologique, et il s’agit d’une étude observationnelle de classe III. Ce constat, en soi, est un message fort adressé à la communauté médicale.
Le message central est volontairement prudent. L’ACEP ne propose aucune recommandation de niveau A ou B, et se limite à une recommandation de niveau C fondée sur le consensus : considérer l’usage médical du cannabis comme un facteur de risque potentiel d’événement cardiovasculaire chez l’adulte consultant aux urgences. Cette retenue contraste avec la perception parfois alarmiste relayée dans les médias et souligne l’écart entre plausibilité physiopathologique, signaux épidémiologiques et preuve clinique robuste.
La discussion physiopathologique est néanmoins cohérente et utile pour le clinicien. Les auteurs rappellent les mécanismes plausibles : vasospasme coronaire et cérébral, dysfonction endothéliale, effets prothrombotiques et troubles du rythme. Ces éléments fournissent un cadre explicatif raisonnable pour intégrer l’exposition récente au cannabis dans l’anamnèse d’un patient présentant un syndrome coronarien aigu, un AVC ou une arythmie inexpliquée, sans pour autant en faire un facteur causal affirmé.
Sur le plan critique, l’article met en lumière des biais majeurs de la littérature existante : absence de données sur la dose, la voie d’administration et la composition des produits, confusion fréquente entre usage médical et récréatif, co-consommation de tabac ou d’autres substances, et faible spécificité des critères de jugement pertinents pour les urgences. L’étude pivot citée (Zongo et al.) montre une association modérée entre cannabis médical et événements cardiovasculaires, principalement chez les hommes et les sujets de plus de 40 ans, mais sa généralisation à la population globale des urgences reste très incertaine.
En pratique, cette recommandation clinique n’impose aucun changement radical de prise en charge, mais elle légitime une attitude clinique nuancée. Elle encourage les urgentistes à intégrer l’usage de cannabis dans l’évaluation globale du risque cardiovasculaire, au même titre que d’autres facteurs émergents ou non traditionnels, sans surinterprétation ni stigmatisation. Elle constitue également un support utile pour l’information des patients, en particulier ceux présentant des facteurs de risque cardiovasculaire établis.
En définitive, ce document a moins vocation à guider des décisions thérapeutiques immédiates qu’à structurer le raisonnement clinique et à poser les bases d’un champ de recherche encore incomplet. Il rappelle opportunément que, face à une exposition de plus en plus banalisée, l’absence de preuve solide n’équivaut ni à une preuve d’innocuité ni à une preuve de danger, et que seule une recherche méthodologiquement robuste permettra de dépasser ce statu quo.

Cardiogenic Shock.
Thiele H, Hassager C. | N Engl J Med. 2026 Jan 1;394(1):62-77
DOI: https://doi.org/10.1056/nejmra2312086
Keywords: Aucun

REVIEW ARTICLE

Editorial : Cardiogenic shock is characterized by depression of cardiac function that leads to low blood pressure, coronary ischemia, and further decreased cardiac contractility resulting in tissue hypoxemia. The condition is associated with high early mortality, approaching 50%, which is largely influenced by the underlying etiologic factors. In infarct-related cardiogenic shock, rapid restoration of coronary blood flow substantially reduces mortality. Mechanical circulatory support devices offer hemodynamic stabilization and improved outcomes in carefully selected patients, although optimal patient selection and timing of initiation of mechanical circulatory support remain areas of active investigation. Although there have been advances in coronary revascularization techniques and mechanical circulatory support devices, overall survival in cardiogenic shock has improved only modestly. Therefore, future research should focus on refining treatment algorithms, optimizing device use, and developing new strategies to address the high mortality associated with cardiogenic shock.

Conclusion : Although some data suggest that mechanical circulatory support improves outcomes in selected patient subgroups, further randomized trials including patients with specific cardiogenic-shock phenotypes are needed. The evidence is also insufficient regarding the risks and benefits of combined mechanical circulatory support strategies, the practices surrounding mechanical circulatory support escalation and de-escalation, management of complications, and costs. International activities are therefore required to build large shock-research networks to answer the multiple open questions regarding treatment.

Conclusion (proposition de traduction) : Bien que certaines données suggèrent que l’assistance circulatoire mécanique améliore le pronostic chez des sous-groupes sélectionnés de patients, des essais randomisés supplémentaires, ciblant des phénotypes spécifiques de choc cardiogénique, sont nécessaires. Les données restent également insuffisantes concernant le rapport bénéfice–risque des stratégies combinées d’assistance circulatoire, les modalités d’escalade et de désescalade des dispositifs, la gestion des complications et les coûts. Des initiatives internationales sont donc indispensables pour constituer de vastes réseaux de recherche dédiés au choc, afin de répondre aux nombreuses questions thérapeutiques encore ouvertes.

Commentaire : Cette revue du NEJM constitue une synthèse de référence, à la fois exhaustive et remarquablement structurée, sur le choc cardiogénique contemporain. Elle reflète l’évolution majeure du champ au cours de la dernière décennie : le passage d’une entité monolithique, dominée par l’infarctus du myocarde, à un syndrome hétérogène nécessitant une approche phénotypée, dynamique et multidisciplinaire. Le mérite principal de l’article est d’ordonner cette complexité sans la simplifier abusivement.
La clarification conceptuelle apportée par les définitions SHARC et surtout par la classification SCAI est centrale. En distinguant risque, pré-choc, choc établi, aggravation et état extrême, les auteurs rappellent que le choc cardiogénique est un continuum évolutif, et non un état binaire. Cette approche a un impact pratique direct : elle permet d’anticiper plutôt que de réagir, et de raisonner l’intensité des traitements au stade réel du patient, plutôt que sur des seuils hémodynamiques isolés. La figure de staging multi-organes (page 5) illustre de manière particulièrement pédagogique l’atteinte systémique progressive, bien au-delà du seul dysfonctionnement cardiaque.
Sur le plan thérapeutique, l’article adopte une posture résolument fondée sur les preuves, parfois inconfortable pour le clinicien. Il rappelle que, malgré une sophistication technologique croissante, peu d’interventions ont démontré un bénéfice robuste sur la mortalité. La revascularisation précoce de la lésion coupable dans le choc infarctus-dépendant reste l’un des rares piliers solidement établis, tandis que l’usage routinier de nombreux dispositifs d’assistance circulatoire est explicitement remis en question. Cette lecture critique est salutaire à l’heure où l’escalade technologique peut masquer une absence de bénéfice clinique tangible.
La discussion sur l’assistance circulatoire mécanique est l’un des points forts de l’article. Les auteurs parviennent à synthétiser un corpus de données complexe et parfois contradictoire, en soulignant un message clé : le problème n’est pas tant l’inefficacité intrinsèque des dispositifs que leur utilisation chez des patients inappropriés. Les résultats du trial DanGer Shock sont replacés dans une perspective réaliste, montrant qu’un bénéfice est possible chez une minorité très sélectionnée de patients à prédominance de défaillance ventriculaire gauche et sans risque neurologique majeur. À l’inverse, la mise en garde contre l’utilisation large de l’ECMO VA, associée à un surcroît de complications sans gain de survie, est clairement argumentée.
L’article insiste également sur l’importance organisationnelle des systèmes de soins. La centralisation dans des centres experts, l’existence de shock teams multidisciplinaires et la coordination régionale apparaissent comme des déterminants pronostiques au moins aussi importants que le choix d’un inotrope ou d’un dispositif. Ce message, appuyé par des données observationnelles solides, est particulièrement pertinent pour les structures d’urgence et de soins critiques confrontées à des décisions rapides dans des contextes de ressources variables.
En pratique, cette revue ne fournit pas d’algorithme simpliste ni de solution universelle, mais elle offre un cadre intellectuel robuste pour penser le choc cardiogénique moderne. Elle incite à une prise en charge individualisée, fondée sur le phénotype, le stade évolutif et le pronostic neurologique, tout en rappelant les limites actuelles de l’évidence scientifique. Pour le clinicien, elle constitue moins un guide de recettes qu’un outil de discernement, permettant d’éviter à la fois l'abstention thérapeutique et l’acharnement technologique dénué de bénéfice réel.