Nonoperative Treatment of Appendicitis and Implications for Emergency Department Management: A Narrative Review.
Talan DA, Moran GJ, Machado-Aranda D, Chiang WK, Faine BA, Fleischman R, Hoyt DB, Jones AE, Sabbatini A, Yealy DM, Yu JT, Saltzman DJ. | Ann Emerg Med. 2025 Dec 4:S0196-0644(25)01283-1
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.09.035  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Antibiotics; Appendectomy; Appendicitis; Nonoperative; Uncomplicated

THE PRACTICE OF EMERGENCY MEDICINE/REVIEW ARTICLE

Editorial : For more than 100 years, physicians and patients considered appendicitis a surgical emergency requiring hospitalization for urgent removal of the obstructed and inflamed appendix to prevent rupture and sepsis. With the advent of modern imaging, uncomplicated appendicitis is identifiable, and later evidence showed that surgical delay does not increase the risk of appendiceal perforation. Perforation appears to be a separate disease, with uncomplicated appendicitis likely related to infection, which sometimes self-resolves. Most recently, studies compared nonoperative treatment of uncomplicated appendicitis with antibiotics and observation followed by selective surgery to urgent appendectomy, including 4 multicenter trials involving more than 2,000 adults and 2,000 children. The results led the American College of Surgeons to endorse nonoperative treatment of uncomplicated appendicitis as a safe alternative treatment. Furthermore, emergency department discharge and outpatient management appears feasible in as many as 90% of nonoperative treatment of uncomplicated appendicitis-treated patients. We review methods and results of these trials and evaluate implications for emergency care.

Conclusion : Clinical trials demonstrate the safety and efficacy of nonoperative treatment compared with initial appendectomy for acute uncomplicated appendicitis, earning the endorsement of surgical societies such as the American College of Surgeons. Nonoperative treatment is surgery-sparing and associated with less pain and faster recovery. Emergency department discharge and outpatient management is feasible in as many as 90% of nonoperative treatment–treated patients. Recurrence after nonoperative treatment can occur, but the likelihood diminishes over time and its treatment poses no additional risk. Although uncomplicated appendicitis can no longer be considered a surgical emergency and appendectomy is no longer the only treatment option, it remains a standard approach that results in first-time cure. Emergency physicians have an important role in informing patients of treatment options and expanding access to safe, cost-effective care.

Conclusion (proposition de traduction) : Les essais cliniques démontrent que le traitement non opératoire de l’appendicite aiguë non compliquée est sûr et efficace par rapport à l’appendicectomie initiale, ce qui a conduit à son endorsement par des sociétés chirurgicales telles que l’American College of Surgeons. Cette stratégie permet d’éviter la chirurgie et s’accompagne de moins de douleur et d’une récupération plus rapide. La sortie directe des urgences et la prise en charge ambulatoire sont possibles chez jusqu’à 90 % des patients traités de manière non opératoire. Des récidives peuvent survenir, mais leur probabilité diminue avec le temps et leur prise en charge n’expose pas à un risque supplémentaire. Bien que l’appendicite non compliquée ne puisse plus être considérée comme une urgence chirurgicale et que l’appendicectomie ne soit plus l’unique option thérapeutique, elle demeure une stratégie standard assurant une guérison définitive. Les médecins urgentistes ont un rôle majeur dans l’information des patients et l’élargissement de l’accès à des soins sûrs et coût-efficaces.

Commentaire : Cette revue narrative constitue une mise au point particulièrement structurante sur l’évolution du paradigme thérapeutique de l’appendicite aiguë non compliquée, avec un angle résolument centré sur la médecine d’urgence. Elle synthétise de manière claire et argumentée plus de dix ans de travaux ayant profondément remis en cause l’idée, longtemps considérée comme intangible, d’une urgence chirurgicale systématique. Le message central est désormais bien étayé : l’appendicite non compliquée représente une entité distincte de l’appendicite perforée, avec une histoire naturelle souvent favorable sous antibiothérapie seule.
La force principale de l’article réside dans l’intégration critique des quatre grands essais multicentriques (APPAC, CODA, MPSC, APPY), représentant plus de 4 000 adultes et enfants. Les auteurs montrent de façon convaincante que, chez des patients soigneusement sélectionnés, environ 90 % répondent initialement au traitement antibiotique, et qu’à un an, près des deux tiers évitent la chirurgie. Les bénéfices à court terme sont constants : résolution plus rapide de la douleur, réduction du nombre de jours d’incapacité, et taux très faibles de complications graves, comparables à ceux de la chirurgie. La discussion détaillée des biais méthodologiques — essais ouverts, seuils chirurgicaux variables, influence des croyances des patients et des chirurgiens — apporte une profondeur critique rare dans ce type de revue.
Un apport majeur pour la pratique des urgences est la démonstration de la faisabilité et de la sécurité d’une prise en charge ambulatoire, avec sortie directe du service pour une proportion importante de patients stables. Cette donnée, principalement issue du sous-groupe CODA, repositionne clairement l’urgentiste comme un acteur central de la décision thérapeutique initiale, en amont de l’hospitalisation. L’article fournit des critères pratiques de sélection, des schémas antibiotiques réalistes et des modalités de suivi, rendant cette stratégie directement transposable dans des structures disposant d’une organisation adaptée.
Les auteurs abordent sans éluder les zones de controverse, en particulier la question de l’appendicolithe et le risque théorique de méconnaître une tumeur appendiculaire. L’analyse nuancée des données montre que, si l’appendicolithe est associé à un taux plus élevé d’appendicectomie secondaire, il ne constitue pas une contre-indication absolue au traitement non opératoire, et que le risque oncologique reste extrêmement faible chez les patients correctement évalués par imagerie. Cette approche équilibrée évite toute vision dogmatique et renforce la crédibilité du propos.
Sur le plan pratique, cette revue consacre le passage d’une médecine prescriptive à une médecine de décision partagée. Elle souligne que le choix entre antibiothérapie et chirurgie ne doit plus être dicté uniquement par des réflexes historiques, mais par les priorités du patient, son contexte social et professionnel, et son rapport au risque de récidive. Pour l’urgentiste, l’enjeu n’est plus seulement diagnostique, mais également informationnel et organisationnel.
En définitive, cet article marque une étape clé dans la redéfinition du rôle des urgences dans la prise en charge de l’appendicite. Il ne propose pas l’abandon de l’appendicectomie, mais légitime pleinement une stratégie non opératoire structurée, sûre et efficiente. Son intérêt majeur est de fournir aux cliniciens un cadre scientifique solide pour accompagner un changement de pratique déjà amorcé, tout en rappelant que la qualité de l’information et du suivi conditionne le succès de cette nouvelle approche.

Clinical Practice Guideline by Infectious Diseases Society of America (IDSA): 2025 Guideline on Management and Treatment of Complicated Urinary Tract Infections: Duration of Antibiotics for Complicated UTI.
Trautner BW, Cortés-Penfield NW, Gupta K, Hirsch EB, Horstman M, Moran GJ, Colgan R, O'Horo JC, Ashraf MS, Connolly S, Drekonja D, Grigoryan L, Huttner A, Lazenby GB, Nicolle L, Schaeffer A, Yawetz S, Lavergne V. | Clin Infect Dis. 2025 Dec 20:ciaf462
DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciaf462  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Aucun

IDSA GUIDELINES

Conclusion : The guideline panel suggests treating cUTI, including acute pyelonephritis, with a shorter course of antibiotics rather than a longer course. […] Subgroup analysis of men with cUTI, including those who are febrile and/or bacteremic, suggests that 10–14 days of antibiotics may be associated with higher rates of cure. […] Infectious diseases practice in general is trending towards more individualized durations of therapy based on patient-specific risk factors for treatment failure.

Conclusion (proposition de traduction) : Le groupe de travail recommande de traiter les infections urinaires compliquées, y compris les pyélonéphrites aiguës, par des durées d’antibiothérapie plus courtes plutôt que prolongées. Les analyses de sous-groupes chez les hommes atteints d’infection urinaire compliquée, notamment lorsqu’elle est fébrile et/ou bactérienne, suggèrent toutefois que des durées de 10 à 14 jours peuvent être associées à des taux de guérison plus élevés. De manière plus générale, la pratique des maladies infectieuses évolue vers des durées de traitement individualisées, fondées sur les facteurs de risque propres à chaque patient de rechute ou d’échec thérapeutique.

Commentaire : Cette recommandation IDSA constitue une mise au point majeure sur un sujet au cœur de la pratique quotidienne et de l’antibiogouvernance : la durée optimale de l’antibiothérapie dans les infections urinaires compliquées. Sa force principale réside dans la clarté du message central, étayé par une revue systématique rigoureuse : chez les patients présentant une amélioration clinique sous traitement efficace, raccourcir la durée d’antibiothérapie ne compromet ni la guérison clinique ni le risque de récidive, tout en s’inscrivant dans une logique de réduction des effets indésirables et de la pression de sélection bactérienne.
Le travail met toutefois en évidence un point essentiel souvent négligé : la majorité des données disponibles provient de populations sélectionnées, majoritairement féminines, peu comorbides, sans sepsis sévère, sans obstacle urinaire ni matériel, et traitées par fluoroquinolones à une époque de moindre résistance. Cette réalité limite la transposabilité immédiate à certains profils fréquents aux urgences et en hospitalisation, notamment les patients âgés, porteurs de sondes urinaires, immunodéprimés ou en choc septique initial. Les auteurs ont le mérite de rendre ces limites explicites, ce qui renforce la crédibilité globale de la recommandation.
L’un des apports les plus importants concerne les hommes avec infection urinaire fébrile. Les analyses suggèrent un signal en défaveur des durées courtes, probablement lié à une atteinte prostatique sous-jacente souvent méconnue ou non explorée. Cette observation rappelle une réalité clinique fondamentale : la durée d’antibiothérapie ne peut être dissociée de l’organe réellement infecté. En l’absence de moyens diagnostiques simples et fiables pour exclure une prostatite aiguë, une approche plus prudente, avec des durées prolongées, demeure justifiée chez l’homme fébrile.
Sur le plan pratique, cette guideline fournit un cadre décisionnel robuste plutôt qu’un algorithme rigide. Elle légitime pleinement des stratégies de 5 à 7 jours chez les patients répondant rapidement au traitement, y compris en cas de bactériémie à bacilles Gram négatif d’origine urinaire, à condition d’une stabilité hémodynamique et d’un contrôle de la source. Elle encourage également la réévaluation active en cas d’absence d’amélioration, incitant à rechercher un foyer persistant plutôt qu’à prolonger mécaniquement l’antibiothérapie. En définitive, cette recommandation s’inscrit clairement dans le mouvement contemporain du « shorter is better », tout en évitant une approche dogmatique. Elle rappelle que la durée optimale n’est pas un chiffre universel, mais le résultat d’un équilibre entre efficacité clinique, caractéristiques du patient, agent infectieux, site réel de l’infection et objectifs d’antibiogouvernance. Pour le clinicien, elle offre un appui scientifique solide pour réduire les durées excessives, tout en conservant la latitude nécessaire à une individualisation raisonnée des traitements.

Association between constipation and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of cohort studies.
Tang F, Zhao T, Dong P, Sun K, Sun X, Wang Q. | Front Cardiovasc Med. 2025 Dec 4;12:1622801
DOI: https://doi.org/10.3389/fcvm.2025.1622801  | Télécharger l'article au format  
Keywords: ohort studies; constipation; coronary heart disease; meta-analysis; myocardial infarction

Review

Introduction : This systematic review and meta-analysis aimed to evaluate the association between constipation and risk of coronary heart disease (CHD).

Méthode : We systematically searched PubMed, Web of Science, and Cochrane Library until 28 February 2025. Published cohort studies reporting quantitative association measures for CHD in constipated vs. non-constipated individuals were included. The heterogeneity was assessed via the chi-square test based on Cochrane Q statistics. I² > 50% or Q-test p < 0.05 indicated substantial heterogeneity, warranting random-effects modeling; otherwise, fixed-effects models were implemented. Subgroup evaluations were conducted for study design type, region, category of CHD, follow-up duration, and gender.

Résultats : Nine studies involving 283,070 constipation cases and 3,343,120 controls were analyzed. Constipation was associated with a 10% increased CHD risk [hazard ratio (HR] = ).10, 95% confidence interval (CI): 1.05-1.15]. Statistical heterogeneity (I² = 42.5%, p = 0.03) was observed in the present study. Subgroup analyses revealed a stronger association with myocardial infarction (HR = 1.14, 95% CI: 1.05-1.23). Notably, constipation showed no CHD risk elevation in women (HR = 1.04, 95% CI: 0.98-1.11), with reduced residual heterogeneity (I² = 30.2%, p = 0.177).

Conclusion : Our meta-analysis identified a significant positive association between constipation and CHD risk, particularly myocardial infarction. These findings suggest that constipation may either accelerate the pathological processes underlying CHD or that both conditions share common etiological pathways, warranting further mechanistic and interventional studies.

Conclusion (proposition de traduction) : Notre méta-analyse met en évidence une association positive significative entre la constipation et le risque de cardiopathie ischémique, en particulier d’infarctus du myocarde. Ces résultats suggèrent que la constipation pourrait soit accélérer les processus physiopathologiques sous-jacents à la cardiopathie ischémique, soit partager avec elle des mécanismes étiologiques communs, justifiant des études mécanistiques et interventionnelles complémentaires.

Commentaire : Cette revue systématique et méta-analyse aborde une question inhabituelle mais cliniquement stimulante : le lien potentiel entre un symptôme digestif extrêmement fréquent, la constipation, et le risque de cardiopathie ischémique. En agrégeant neuf études de cohortes totalisant plus de 3,6 millions de participants, les auteurs mettent en évidence une augmentation modeste mais statistiquement robuste du risque de cardiopathie ischémique chez les sujets constipés, de l’ordre de 10 %, avec un signal plus marqué pour l’infarctus du myocarde. La taille des effectifs et la cohérence globale des résultats confèrent à cette association une crédibilité épidémiologique réelle, malgré une hétérogénéité modérée.
La lecture critique souligne toutefois que l’ampleur de l’effet reste faible et que le risque de confusion résiduelle est important. La constipation apparaît ici davantage comme un marqueur de terrain que comme un facteur causal isolé. Les populations étudiées présentent fréquemment des comorbidités métaboliques, rénales ou comportementales, ainsi qu’une exposition médicamenteuse susceptible d’influencer à la fois le transit intestinal et le risque cardiovasculaire. Les auteurs ont le mérite d’exclure les études reposant uniquement sur des odds ratios afin de renforcer l’inférence causale, mais la diversité des définitions de la constipation – auto-questionnaires, critères de Rome, codes ICD ou simple fréquence des selles – demeure une limite structurelle majeure.
Les analyses de sous-groupes apportent des éléments physiopathologiques intéressants. L’association plus nette avec l’infarctus du myocarde, l’absence de signal chez les femmes et la disparition de l’effet lorsque la constipation est définie uniquement par la fréquence des selles suggèrent que ce sont moins les troubles fonctionnels bénins que les formes chroniques, associées à dyschésie, efforts de poussée et altérations du microbiote, qui pourraient être impliquées. La discussion autour de l’axe intestin–cœur, du rôle du microbiote, des métabolites tels que le TMAO, de l’hypertension induite par le stress de défécation et des variations tensionnelles de type manœuvre de Valsalva est cohérente, bien que largement spéculative à ce stade.
Sur le plan pratique, cette étude ne justifie évidemment pas de considérer la constipation comme un facteur de risque cardiovasculaire majeur au même titre que l’hypertension ou le diabète. En revanche, elle invite à une lecture plus intégrée du patient chronique, notamment âgé, insuffisant rénal ou polymédiqué, chez qui la constipation pourrait refléter un cumul de vulnérabilités cardiovasculaires. Pour le clinicien, l’intérêt réside surtout dans une approche globale : dépister et corriger la constipation s’inscrit dans une stratégie de prévention multimodale, incluant l’activité physique, l’alimentation, l’hydratation et la réduction de la charge médicamenteuse anticholinergique ou opioïde.
En définitive, cette méta-analyse ouvre un champ de réflexion original sans tomber dans le déterminisme excessif. Elle positionne la constipation comme un possible marqueur clinique d’un déséquilibre systémique cardio-métabolique plutôt que comme un facteur causal direct. Son principal mérite est de rappeler que des symptômes souvent banalisés peuvent s’intégrer dans des trajectoires de risque complexes, justifiant des recherches mécanistiques ciblées avant toute traduction interventionnelle.

Acute vestibular syndrome induced by supratentorial stroke: clinical features and network compensation mechanisms.
Pan S, Pan S, Zhang Y, Ding X, Pan X, Chen X, Lv X, You H, Zhu J. | Front Neurol. 2025 Dec 2;16:1690103
DOI: https://doi.org/10.3389/fneur.2025.1690103  | Télécharger l'article au format  
Keywords: acute vestibular syndrome; hemispheric infarction; neuro-ophthalmology; neuro-otorhinolaryngology; vestibular cortex

Original Research

Introduction : It remains unclear which vestibular symptoms and signs are associated with supratentorial stroke presenting as acute vestibular syndrome, and whether there is hemispheric predominance in the manifestation of these symptoms and signs.

Méthode : This prospective study aims to further characterize the clinical features and explore the underlying mechanisms of acute vestibular syndrome (AVS) in patients caused by supratentorial stroke by integrating the findings from neuro-otological and neuro-ophthalmological examinations.

Résultats : This study ultimately included 13 patients with AVS were confirmed supratentorial stroke by diffusion weighted imaging(DWI). Infarction involved only the cortical areas in 7 patients, only the subcortical structures in 5 patients, and both regions in 1 patient. 61.5% (8/13) of patients exhibited at least one abnormal neuro-otological or neuro-ophthalmological finding, including smooth pursuit test (n = 2), optokinetic test (n = 3), saccades test (n = 2), caloric test (n = 2), video head impulse tests (n = 3).

Discussion : Lesions showed left hemispheric predominance overall, but no clear hemispheric predominance for specific symptoms (50% of vertigo lesions were right-sided). Vertigo was associated with cortical lesions (4/4), while dizziness more often involved subcortical structures (6/9), suggesting different mechanisms: acute disruption of vestibular-visual integration versus impaired vestibulo-cortical signaling via basal ganglia-thalamo-cortical circuits. In summary, AVS induced by supratentorial stroke results from the interplay between multimodal network impairment and dynamic compensation. The study highlights the need to incorporate detailed vestibular testing beyond HINTS to avoid missing supratentorial stroke in AVS patients, despite limitations like small sample size.

Conclusion : In summary, AVS induced by supratentorial stroke results from the interplay between multimodal network impairment and dynamic compensation. The study highlights the need to incorporate detailed vestibular testing beyond HINTS to avoid missing supratentorial stroke in AVS patients, despite limitations like small sample size.

Conclusion (proposition de traduction) : En résumé, le syndrome vestibulaire aigu induit par un AVC supratentoriel résulte de l’interaction entre une atteinte multimodale des réseaux cérébraux et des mécanismes de compensation dynamique. Cette étude souligne la nécessité d’intégrer des explorations vestibulaires détaillées, au-delà du protocole HINTS, afin d’éviter le risque de méconnaître un AVC supratentoriel (AVCS)chez les patients présentant un syndrome vestibulaire aigu, malgré des limites telles que la faible taille de l’échantillon.

Commentaire : Cet article apporte un éclairage original sur une cause encore sous-reconnue du syndrome vestibulaire aigu : l’AVC supratentoriel isolé, en l’absence de signes neurologiques focaux évidents. À partir d’une cohorte prospective très sélectionnée de 13 patients, les auteurs montrent que des lésions corticales ou sous-corticales antérieures peuvent se manifester par un tableau clinique mimant une atteinte vestibulaire périphérique, dominé par des symptômes souvent atypiques, tels que des sensations de désorientation ou de « dizziness » plus que de véritable vertige rotatoire. Sur le plan physiopathologique, le travail s’inscrit dans une lecture en réseau du système vestibulaire, où l’atteinte de structures corticales d’intégration (temporo-pariétales) ou de circuits sous-corticaux (ganglions de la base–thalamus–cortex) perturbe la signalisation vestibulo-corticale, avec une compensation rapide par les régions intactes, expliquant la brièveté ou la discrétion des signes.
La méthodologie repose sur une caractérisation clinique et paraclinique approfondie, combinant imagerie par diffusion et batterie standardisée d’examens neuro-otologiques et neuro-ophtalmologiques réalisés précocement. Si l’effectif limité et le caractère monocentrique restreignent fortement le niveau de preuve et la généralisation des résultats, la cohérence interne des observations est notable : les tableaux de vertige vrai sont exclusivement associés à des lésions corticales, tandis que les sensations de dizziness prédominent en cas d’atteinte sous-corticale, suggérant des mécanismes distincts. L’absence de prédominance hémisphérique nette pour l’ensemble des symptômes, malgré une majorité de lésions gauches, nuance les hypothèses classiques de latéralisation vestibulaire.
L’intérêt pratique pour l’urgentiste et le neurologue est important. Ce travail rappelle que l’AVCS ne relève pas exclusivement de la circulation postérieure et que le protocole HINTS, bien que performant, peut manquer un nombre non négligeable d’AVC supratentoriels. Il plaide pour une vigilance diagnostique accrue et, lorsque le contexte clinique est atypique ou l’évolution discordante, pour le recours à une imagerie cérébrale et à des explorations vestibulaires complémentaires. En définitive, cette étude ne modifie pas à elle seule les algorithmes de prise en charge, mais elle renforce une approche intégrative et en réseau du vertige aigu, en soulignant le risque de sous-diagnostic des AVC supratentoriels derrière des présentations cliniques trompeusement bénignes.

Current standard of care for septic shock.
Delaney A, Borges-Sa M, Chew MS, De Waele JJ, Dye J, Khanna AK, Hamzaoui O, Hammond N, Hernandez G, Herridge M, Lipman J, Machado FR, Mekontso Dessap A, Monnet X, Myatra SN, Venkatesh B, De Backer D. | Intensive Care Med. 2025 Dec 8
DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-025-08211-6
Keywords: Antibiotics; Antimicrobials; Critical care; Intensive care medicine; Resuscitation; Sepsis; Septic shock

Narrative Review

Editorial : Sepsis is a syndrome of life-threatening organ dysfunction that results from dysregulated host response to infection, with septic shock defined as persistent hypotension despite fluid resuscitation, a serum lactate > 2 mmol/L and the need for a vasopressor infusion to maintain a mean arterial pressure of at least 65 mmHg. Approximately, 49 million cases of sepsis are recorded worldwide annually, with 11 million sepsis-related deaths, the majority occurring in patients with septic shock. A substantial proportion of survivors suffer from moderate to severe functional limitations including physical, cognitive and psychological disability, exacerbation of pre-existing chronic conditions and a high incidence of re-hospitalisation in the first 12 months after the initial diagnosis. Optimal management of patients with septic shock requires prompt and reliable recognition of patients with sepsis who require additional haemodynamic support. Initially, patients will need judicious intravenous fluids and consideration of the need for vasopressors such as norepinephrine. Administration of appropriate antibiotics and consideration for control of the source of infection are also required. In the optimisation phase, depending on patients' comorbidities and response to therapy, the balance of fluid therapy, vasopressors and potentially the addition of an inotropic agent will need to be adjusted, based on clinical findings and haemodynamic and biochemical parameters. For those patients who do not respond to initial therapy, more intensive monitoring may be required with consideration of adjunctive therapies such as corticosteroids, vasopressin, angiotensin II or other rescue therapies to achieve cardiovascular stability. Once stability has been achieved, clinicians need to consider strategies to ameliorate the potential long-term effects on survivors, while keeping in mind the perspective and experience of their patients.

Commentaire : Delaney A, Borges-Sa M, Chew MS, et al. Author Correction: Current standard of care for septic shock. Intensive Care Med. 2025 Dec 18  . Erratum for: Intensive Care Med. 2025 Dec 8.

Personalized Hemodynamic Resuscitation Targeting Capillary Refill Time in Early Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK-2 Randomized Clinical Trial.
ANDROMEDA-SHOCK-2 Investigators for the ANDROMEDA Research Network, Spanish Society of Anesthesiology, Reanimation and Pain Therapy (SEDAR), and Latin Ame, Hernandez G, Ospina-Tascón GA, Kattan E, Ibarra-Estrada M, Ramasco F, Orozco N, Ramos K, Aldana JL, Ferri G, Hamzaoui O, De Backer D, Teboul JL, Vieillard-Baron A, Petri Damiani L, García-Gallardo GA, Morales S, Carmona Garcia P, Mendez R, Hernandez-Gilsoul T, Pérez-Nieto OR, Olea Vielba C, Ramos S, Dominguez D, Bruna M, David S, Wendel-Garcia PD, Galiana-Ivars M, Myatra SN, Messina A, Cecconi M, Pozo M, Amthauer M, Higuera E, Al Duhalib Z, Rico. | JAMA. 2025 Dec 9;334(22):1988-1999
DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2025.20402
Keywords: Aucun

Original Investigation

Introduction : The optimal strategy for hemodynamic resuscitation in early septic shock remains uncertain.
Objective: To determine the effect of a personalized hemodynamic resuscitation protocol targeting capillary refill time (CRT-PHR) on a hierarchical composite outcome of mortality, duration of vital support, and length of hospital stay.
Design, setting, and participants: This randomized clinical trial was conducted in 86 centers in 19 countries. Patients within the first 4 hours of septic shock were included between March 2022 and April 2025, with last follow-up in July 2025.
Interventions: Patients were randomized to undergo CRT-PHR (n = 720), including assessment of pulse pressure, diastolic arterial pressure, fluid responsiveness, and bedside echocardiography, to tailor fluids, vasopressors, and inotropes, vs usual care (n = 747).

Méthode : The primary outcome was a hierarchical composite of mortality, duration of vital support (vasoactives, mechanical ventilation, and kidney replacement therapy), and length of hospital stay assessed at 28 days. A win ratio was calculated for the primary outcome by comparing all possible patient pairs, starting with the first event in the hierarchy and stratified by median APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II score at admission. Secondary outcomes were mortality, vital support-free days, and length of hospital stay at 28 days.

Résultats : From 1501 randomized patients, 1467 were included in the primary analysis (mean age, 66 [17] years; 43.3% female). There were 131 131 wins (48.9%) in the CRT-PHR group vs 112 787 (42.1%) in the usual care group for the hierarchical composite primary outcome, with a win ratio of 1.16 (95% CI, 1.02-1.33; P = .04). Individual wins for death were 19.1% vs 17.8%; duration of vital support, 26.4% vs 21.1%; and length of hospital stay, 3.4% vs 3.2% in the intervention vs usual care groups, respectively.

Conclusion : Among patients with early septic shock, a personalized hemodynamic resuscitation protocol targeting capillary refill time was superior to usual care for the primary composite outcome, primarily due to a lower duration of vital support.

Conclusion (proposition de traduction) : Chez les patients présentant un choc septique précoce, un protocole de réanimation hémodynamique personnalisée ciblant le temps de recoloration capillaire s’est montré supérieur à la prise en charge habituelle sur le critère de jugement composite principal, principalement en raison d’une réduction de la durée des supports vitaux.

Commentaire : L’essai ANDROMEDA-SHOCK-2 s’inscrit dans une dynamique de remise en question des stratégies de réanimation hémodynamique uniformes dans le choc septique, en proposant une approche explicitement individualisée, centrée sur un marqueur clinique simple de perfusion tissulaire : le temps de recoloration capillaire (TRC). Contrairement aux stratégies reposant sur des cibles macro-hémodynamiques fixes ou des biomarqueurs métaboliques isolés, cet essai ambitionne de reconnecter la réanimation précoce à la physiologie du patient, en intégrant des signaux cliniques immédiatement disponibles au lit du malade.
Le protocole évalué se distingue par sa structure hiérarchisée et progressive, combinant l’objectif de normalisation du TRC à l’identification de profils hémodynamiques dominants (hypovolémie persistante, vasoplégie, dysfonction cardiaque). L’originalité réside moins dans chacune des interventions prises isolément — remplissage, ajustement des vasopresseurs, test de PAM, dobutamine — que dans leur orchestration séquentielle, conditionnée à la réponse clinique. Les résultats montrent un bénéfice statistiquement significatif sur un critère composite hiérarchisé, dominé par une réduction de la durée des supports d’organes, sans impact démontré sur la mortalité à 28 jours. Ce point est essentiel : l’essai ne suggère pas un effet salvateur direct, mais une amélioration de la trajectoire de soins, avec un potentiel allègement de la morbidité et de la charge en soins intensifs.
Sur le plan critique, l’utilisation d’un critère composite analysé par la méthode du win ratio est à la fois une force et une source de débat. Elle permet de capter des bénéfices cliniquement pertinents que la mortalité seule ne détecte pas, mais elle complique l’interprétation intuitive des résultats et peut masquer l’absence d’effet sur les événements les plus « durs ». Par ailleurs, le caractère non aveugle, la complexité apparente du protocole et la dépendance à une mesure clinique sujette à variabilité inter-observateur constituent des limites réelles, même si les auteurs montrent une faisabilité élevée et une bonne adhésion au protocole après formation.
L’intérêt pratique de cet essai est majeur pour l’urgentiste et le réanimateur impliqués dans la phase précoce du choc septique. Il suggère qu’une réanimation plus sobre, guidée par des signes cliniques de perfusion et intégrant systématiquement la question de la réponse individuelle aux interventions, peut réduire l’exposition aux solutés de remplissage et aux supports prolongés. Plus largement, ANDROMEDA-SHOCK-2 apporte un argument fort en faveur d’une réhabilitation du lit du malade et de l’examen clinique structuré comme outils décisionnels centraux, à l’heure où la tentation technologique et protocolaire reste forte. Il ne s’agit pas d’un changement de paradigme brutal, mais d’une évolution pragmatique vers une réanimation réellement personnalisée, potentiellement transposable dès l’amont de la prise en charge, y compris aux urgences.

Acute care of spontaneous intracerebral hemorrhage.
Shah VA, Bhende B, Biyani S, Mathur R, Cho SM, Bösel J. | Neurol Res Pract . 2025 Dec 15;7(1):96
DOI: https://doi.org/10.1186/s42466-025-00454-4  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Aucun

STANDARD OPERATING PROCEDURE

Introduction : Acute spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH) is a life-threatening neurological emergency that afflicts more than 3 million people worldwide each year and has the highest mortality and morbidity of all stroke types. Acute care of ICH patients is targeted towards reducing secondary brain injury by preventing hematoma expansion and alleviating elevated intracranial pressure (ICP) from hydrocephalus, midline shift, brain compression and perihematomal edema.
Aim: To provide a practical standard operating procedure (SOP) for the initial evaluation and management of acute spontaneous ICH patients.

Méthode : his SOP was developed using the latest clinical guidelines and relevant studies on the management of ICH patients along with the authors' own experience and judgment.

Résultats : Emergent care of ICH patients begins with stabilizing vital functions, rapid systolic blood pressure lowering and simultaneous reversal of any coagulopathy. Code ICH is a novel proposal to incorporate time-based bundled care to ensure timely institution of these therapies within 60 min of presentation. Clinical signs of elevated ICP and herniation should warrant prompt hyperosmolar therapy and emergent ventricular drainage for hydrocephalus. Emergent craniotomy or decompressive craniectomy for mass effect can be a lifesaving measure but may not improve functional outcomes. Early minimally invasive surgical interventions to promote clearance of intraventricular and parenchymal hemorrhage hold promise in not only improving survival but also promoting long-term functional improvement. Most importantly, early therapeutic nihilism must be avoided, and prognostication should be delayed for the first few days to allow time for recovery.

Conclusion : Avoiding early pessimism and promoting emergent aggressive bundled care for ICH patients can promote favorable outcomes. Minimally invasive surgical interventions to promote prompt blood clearance should be considered to improve long-term recovery.

Conclusion (proposition de traduction) : Éviter un pessimisme précoce et promouvoir une prise en charge urgente, agressive et structurée sous forme de soins groupés chez les patients atteints d’hémorragie intracérébrale peut favoriser des issues cliniques plus favorables. Les interventions chirurgicales mini-invasives visant à une évacuation rapide du sang devraient être envisagées afin d’améliorer la récupération à long terme.

Commentaire : Cet article propose une procédure opérationnelle standardisée (SOP) particulièrement complète et pragmatique pour la prise en charge aiguë de l’hémorragie intracérébrale spontanée, pathologie à la fois fréquente, redoutable et historiquement marquée par une forte abstention thérapeutique. Sa force principale réside dans l’intégration cohérente des données les plus récentes issues des recommandations internationales et des essais cliniques contemporains, traduites en une démarche temporellement hiérarchisée, centrée sur les premières heures de prise en charge.
Le concept de « Code ICH », fil conducteur de l’article, constitue un apport organisationnel majeur. En transposant à l’hémorragie intracérébrale la logique des bundles de soins et des objectifs temporels déjà éprouvés dans l’AVC ischémique, les auteurs rappellent que la prévention de l’expansion de l'hématome est une course contre la montre. La priorité donnée au contrôle rapide et stable de la pression artérielle, à la réversion immédiate des anticoagulants et à la correction des facteurs métaboliques dans les 60 premières minutes est solidement étayée et directement transposable en pratique aux urgences et en réanimation neurovasculaire.
Sur le plan neurochirurgical, l’article adopte une position nuancée et actuelle. Les auteurs distinguent clairement les interventions à visée de sauvetage vital — drainage ventriculaire externe, craniectomie décompressive — de celles visant un bénéfice fonctionnel à plus long terme. La place croissante des techniques mini-invasives, notamment pour l’hémorragie intraventriculaire et certaines hémorragies lobaires, est présentée de façon équilibrée, en s’appuyant sur les données récentes (CLEAR, ENRICH), sans extrapolation excessive. Cette approche contribue à dépasser l’opposition stérile entre traitement conservateur et chirurgie lourde.
Un point particulièrement fort du texte est la dénonciation explicite du pessimisme pronostique précoce. En rappelant que les scores pronostiques initiaux ne capturent ni la dynamique évolutive ni la réponse aux traitements, les auteurs plaident de manière convaincante pour un délai de plusieurs jours avant toute décision limitant les soins, sauf directives anticipées claires. Cette position, soutenue par des données longitudinales robustes, a un impact éthique et pratique majeur, notamment dans les décisions de limitation thérapeutique en phase hyperaiguë.
Sur le plan critique, il s’agit d’une SOP fondée sur des recommandations et une expertise clinique plutôt que d’un consensus formel ou d’une guideline officielle, ce que les auteurs reconnaissent explicitement. Certaines propositions, notamment l’extension du « Code ICH » aux traitements de l’HTIC dès la première heure, reposent davantage sur une logique physiopathologique que sur des essais randomisés dédiés. Néanmoins, cette transparence renforce la crédibilité du propos et facilite son appropriation raisonnée par les équipes.
En pratique, cet article constitue un support de référence de grande valeur pour structurer la prise en charge des hémorragies intracérébrales aux urgences et en soins intensifs. Il fournit un cadre clair, temporellement organisé et adaptable aux ressources locales, tout en diffusant un message central fort : l’hémorragie intracérébrale n’est pas une fatalité immédiate, et une prise en charge précoce, coordonnée et non résignée est une condition essentielle pour améliorer la survie et la récupération fonctionnelle.

Voir : Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60  .
Steiner T, Purrucker JC, Aguiar de Sousa D, Apostolaki-Hansson T, Beck J, Christensen H, Cordonnier C, Downer MB, Eilertsen H, Gartly R, Gerner ST, Ho L, Holt Jahr S, Klijn CJ, Martinez-Majander N, Orav K, Petersson J, Raabe A, Sandset EC, Schreuder FH, Seiffge D, Al-Shahi Salman R. European Stroke Organisation (ESO) and European Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage.Eur Stroke J. 2025 Dec;10(4):1007-1086  .

Balanced crystalloids versus normal saline for trauma resuscitation: A systematic review and meta-analysis.
Zaki HA, Elmelliti H, Shaban A, Shaban A, Elkandow A, Abdelrahim MG, Musaed W, Shaban EE. | Am J Emerg Med. 2025 Dec 25;101:84-91
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.12.030  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Acute kidney injury; Balanced crystalloids; Normal saline; Trauma patients; Trauma resuscitation; Traumatic brain injury

Online ahead of print.

Introduction : Fluid resuscitation is a key element for the management of critical care patients. However, it is uncertain whether balanced crystalloids may be preferred over normal saline (NS) in trauma patients. Therefore, the current meta-analysis compared the efficacy and safety of balanced crystalloids with NS in trauma resuscitation.

Méthode : The online search for articles relevant to our study objective was conducted in PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science, and Scopus. This search was limited to randomized controlled trials (RCTs) available in English language. The primary outcome of our study was all-cause mortality, and secondary outcomes were incidence of acute kidney injury (AKI), length of intensive care unit (ICU) stay, ventilator-free days, need for renal replacement therapy (RRT), and base deficit. The statistical analyses were performed using RevMan 5.4.1, and bias assessment was performed using the Cochrane risk of bias tool (ROB-2).

Résultats : Six distinct RCTs involving 1950 trauma patients were included. The pooled analyses revealed that NS was associated with decreased mortality in traumatic brain injury (TBI) patients (OR: 1.35; 95 % CI: 1.06 to 1.72; p = 0.02), but not in trauma patients without TBI (OR: 1.17; 95 % CI: 0.47 to 2.90; p = 0.74). Similarly, more ventilator-free days were observed in the NS group than in the balanced crystalloids group among TBI patients (MD: -0.67 days; 95 % CI: -0.86 to -0.48; p < 0.00001), but not in trauma patients without TBI (MD: 3.0 days; 95 % CI: -3.36 to 9.36; p = 0.36). On the other hand, no significant difference was observed in total volume of study fluid administered, AKI incidence and length of ICU stay among patients with or without TBI.

Conclusion : In trauma patients with TBI, NS was associated with lower mortality and more ventilator-free days than balanced crystalloids, whereas no significant difference was noted in trauma populations without TBI. Moreover, there was no significant difference between NS and balanced crystalloids in terms of AKI incidence, need for RRT, and ICU stay, suggesting that balanced crystalloids remain a safe and reasonable option for trauma resuscitation.

Conclusion (proposition de traduction) : En résumé, cette méta-analyse suggère que le sérum salé isotonique est associé à une mortalité plus faible chez les patients traumatisés présentant un traumatisme crânien, tandis qu’aucune différence significative n’est observée chez les traumatisés sans atteinte cérébrale. Toutefois, la majorité des données disponibles ne met pas en évidence de différence significative de mortalité entre le sérum salé et les cristalloïdes équilibrés chez les patients avec traumatisme crânien. Par ailleurs, aucune différence significative n’a été observée entre les deux types de solutés concernant l’incidence de l’insuffisance rénale aiguë, le recours à l’épuration extrarénale ou la durée de séjour en réanimation. Les données montrent également que le sérum salé et les cristalloïdes équilibrés permettent tous deux de maintenir le pH, les bicarbonates, le lactate et le déficit de base dans des limites physiologiques, suggérant une préservation adéquate de l’équilibre acido-basique. Dans l’ensemble, ces résultats indiquent que le sérum salé isotonique et les cristalloïdes équilibrés constituent des options acceptables et sûres pour la réanimation initiale du traumatisé. Toutefois, l’impossibilité de déterminer d’emblée la présence d’un traumatisme crânien rend le choix initial du soluté indépendant de ce critère ; dans ce contexte, le sérum salé demeure une option standardisée, sûre et largement utilisée.

Commentaire : Cette revue systématique et méta-analyse aborde une question centrale et toujours débattue en médecine d’urgence et en traumatologie : le choix du soluté de remplissage initial chez le patient traumatisé. En se limitant strictement aux essais randomisés contrôlés et en distinguant explicitement les patients avec et sans traumatisme crânien, les auteurs proposent une analyse méthodologiquement rigoureuse, mais volontairement prudente dans l’interprétation de ses résultats.
Le signal le plus marquant concerne les patients avec traumatisme crânien, chez lesquels le sérum salé apparaît associé à une mortalité plus faible et à un nombre plus élevé de jours sans ventilation. Cette observation, cohérente avec plusieurs méta-analyses récentes, relance le débat physiopathologique autour de la tonicité des solutés, de l’osmolarité sérique et du risque d’œdème cérébral. Néanmoins, les auteurs soulignent eux-mêmes que ce résultat repose en grande partie sur un essai de grande taille (BaSICS), et que les autres études incluses n’individualisent pas systématiquement un effet délétère clair des cristalloïdes balancés. Cette dépendance à un nombre limité d’essais invite à la prudence et empêche toute conclusion définitive.
En dehors du traumatisme crânien, l’absence de différence significative sur la mortalité, l’insuffisance rénale aiguë, la durée de séjour en réanimation ou le volume de soluté administré est un résultat important. Il suggère que, dans la majorité des situations de traumatologie non neurologique, le choix entre sérum salé et cristalloïdes équilibrés a probablement un impact clinique limité à court terme, à condition que les volumes administrés restent raisonnables et intégrés dans une stratégie de damage control resuscitation.
Sur le plan critique, cette méta-analyse met en évidence les limites structurelles de la littérature disponible : hétérogénéité des solutés balancés utilisés, variabilité des profils lésionnels, critères de gravité insuffisamment standardisés et faible puissance des analyses de sous-groupes. De plus, l’absence de stratification selon les sous-types de traumatisme crânien (diffus, focal, hémorragique) constitue un angle mort majeur, alors que la physiopathologie et la sensibilité à l’osmolarité peuvent différer profondément.
En pratique, ce travail conforte une approche pragmatique et nuancée. Il ne justifie ni l’abandon des cristalloïdes balancés, ni leur généralisation systématique en traumatologie. Il rappelle surtout que, en phase précoce, le clinicien ne peut fonder son choix de soluté sur un diagnostic neurologique encore incertain. Dans ce contexte, le sérum salé conserve une place légitime comme soluté de référence, simple, disponible et sûr, tandis que les cristalloïdes balancés restent une alternative acceptable, notamment lorsque l’objectif est de limiter la charge chlorée dans des contextes prolongés. Plus qu’un débat binaire, cette méta-analyse plaide pour une réanimation raisonnée, centrée sur le contrôle hémorragique, la limitation des volumes et l’adaptation dynamique au profil physiopathologique du patient.

Balanced crystalloids versus normal saline for trauma resuscitation: A systematic review and meta-analysis.
Zaki HA, Elmelliti H, Shaban A, Shaban A, Elkandow A, Abdelrahim MG, Musaed W, Shaban EE. | Am J Emerg Med. 2025 Dec 25;101:84-91
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2025.12.030  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Acute kidney injury; Balanced crystalloids; Normal saline; Trauma patients; Trauma resuscitation; Traumatic brain injury

Original article

Introduction : Fluid resuscitation is a key element for the management of critical care patients. However, it is uncertain whether balanced crystalloids may be preferred over normal saline (NS) in trauma patients. Therefore, the current meta-analysis compared the efficacy and safety of balanced crystalloids with NS in trauma resuscitation.

Méthode : The online search for articles relevant to our study objective was conducted in PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science, and Scopus. This search was limited to randomized controlled trials (RCTs) available in English language. The primary outcome of our study was all-cause mortality, and secondary outcomes were incidence of acute kidney injury (AKI), length of intensive care unit (ICU) stay, ventilator-free days, need for renal replacement therapy (RRT), and base deficit. The statistical analyses were performed using RevMan 5.4.1, and bias assessment was performed using the Cochrane risk of bias tool (ROB-2).

Résultats : Six distinct RCTs involving 1950 trauma patients were included. The pooled analyses revealed that NS was associated with decreased mortality in traumatic brain injury (TBI) patients (OR: 1.35; 95 % CI: 1.06 to 1.72; p = 0.02), but not in trauma patients without TBI (OR: 1.17; 95 % CI: 0.47 to 2.90; p = 0.74). Similarly, more ventilator-free days were observed in the NS group than in the balanced crystalloids group among TBI patients (MD: -0.67 days; 95 % CI: -0.86 to -0.48; p < 0.00001), but not in trauma patients without TBI (MD: 3.0 days; 95 % CI: -3.36 to 9.36; p = 0.36). On the other hand, no significant difference was observed in total volume of study fluid administered, AKI incidence and length of ICU stay among patients with or without TBI.

Conclusion : In trauma patients with TBI, NS was associated with lower mortality and more ventilator-free days than balanced crystalloids, whereas no significant difference was noted in trauma populations without TBI. Moreover, there was no significant difference between NS and balanced crystalloids in terms of AKI incidence, need for RRT, and ICU stay, suggesting that balanced crystalloids remain a safe and reasonable option for trauma resuscitation.

Conclusion (proposition de traduction) : Chez les traumatisés avec TBI, le NS est associé à une mortalité plus faible et à davantage de jours sans ventilation que les cristalloïdes équilibrés, tandis qu’aucune différence significative n’est observée dans les populations traumatiques sans TBI. Il n’existe pas de différence significative entre NS et cristalloïdes équilibrés pour l’incidence d’AKI, le recours à la RRT et la durée de séjour en ICU, suggérant que les cristalloïdes équilibrés restent une option sûre et raisonnable pour la réanimation des traumatisés.

Commentaire : Cette revue systématique avec méta-analyse aborde une question très concrète de la prise en charge initiale des traumatisés, à un moment où les décisions sont souvent prises avant même que le phénotype lésionnel complet ne soit connu. En se limitant aux essais randomisés, les auteurs apportent une synthèse méthodologiquement rigoureuse, mais confrontée aux limites structurelles de la littérature disponible : effectifs modestes, hétérogénéité des contextes (pré-hospitalier, urgences, réanimation), diversité des solutions « balancés » utilisées et contamination fréquente par des solutés administrés en dehors du protocole.
Le signal principal, suggérant une mortalité plus faible et davantage de jours sans ventilation avec le sérum salé chez les patients présentant un traumatisme crânien, contraste avec l’absence de différence cliniquement significative dans les populations traumatiques sans atteinte neurologique. Ce résultat, bien que statistiquement significatif, doit être interprété avec prudence, car il repose sur des sous-groupes de taille limitée et n’éclaire pas les mécanismes en jeu, notamment le rôle respectif de l’osmolarité, des variations de natrémie ou des co-interventions hyperosmolaire et transfusionnelle.
Sur le plan pratique, l’intérêt majeur de cette méta-analyse est moins de trancher définitivement que de rappeler que les bénéfices observés des cristalloïdes équilibrés dans d’autres populations critiques ne sont pas automatiquement transposables au traumatisme, en particulier lorsqu’un TC est constaté ou suspecté. Elle renforce une approche pragmatique aux urgences et en préhospitalier : en situation de doute neurologique, le sérum salé reste une option raisonnable et potentiellement plus sûre, tandis qu’en l’absence de TC identifié, aucun signal fort n’impose de renoncer aux cristalloïdes balancés. Le message central est ainsi celui d’une individualisation du choix du soluté, guidée par le contexte lésionnel et le risque neurologique, plutôt que par une généralisation uniforme issue de la réanimation non traumatique.

Early Intensive Blood Pressure Reduction After Intracerebral Hemorrhage Is Associated With Worse Functional Outcome: The Risk of Overshooting Blood Pressure Goals.
Shi AC, Taylor T, Huang CC, Singhal AB, Goldstein JN, Bevers MB, Hou PC. | Ann Emerg Med. 2025 Dec 9:S0196-0644(25)01303-4
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.10.009
Keywords: Blood pressure; Hemorrhagic stroke; Intracerebral hemorrhage; Intraparenchymal hemorrhage

NEUROLOGY/ORIGINAL RESEARCH

Introduction : Blood pressure (BP) control is thought to be critical in acute intracerebral hemorrhage management. Here, we investigated whether reducing systolic BP ≤150 mm Hg within 2 hours of emergency department (ED) arrival is associated with improved outcomes and assessed the effect of excessive BP lowering ("overshooting") on functional recovery.

Méthode : We conducted a retrospective cohort study of adult patients with spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH) who presented to 2 academic medical centers between 2017 and 2023. We assessed the associations between blood pressure (BP) indicators, including BP control (≤150 mm Hg within 2 hours) and overshooting (<120 mm Hg), and the modified Rankin scale (mRS) score at discharge, dichotomized as a good (0 to 3) or poor (4 to 6) outcome, using logistic regression adjusted for ICH score, time from last seen well, and arrival BP.

Résultats : Among 420 included patients, 323 (76.9%) had arrival BP>150 mm Hg. Of these, 62.8% received antihypertensive medications within 1 hour of ED arrival, and 71.2% achieved goal BP within 2 hours. Achieving goal BP within 2 hours of ED arrival was associated with worse outcomes (OR 2.32, 95% CI 1.17 to 4.57). Overshooting within 6 hours was associated with worse outcomes (OR 2.55, 95% CI 1.27 to 5.13). Antihypertensive medication type (bolus versus infusion) did not influence overshooting risk.

Conclusion : Although successful early BP reduction is common in ICH care, excessive lowering is also common and is associated with worse functional outcome. Caution is warranted to avoid overshooting during acute BP management.

Conclusion (proposition de traduction) : Bien que la réduction précoce de la pression artérielle soit fréquemment obtenue dans la prise en charge des hémorragies intracérébrales, une baisse excessive est également fréquente et associée à un pronostic fonctionnel défavorable. Une vigilance particulière est nécessaire afin d’éviter un abaissement tensionnel excessif lors de la prise en charge aiguë.

Commentaire : Cet article apporte un éclairage pragmatique et potentiellement dérangeant sur la mise en œuvre réelle des recommandations tensionnelles dans l’hémorragie intracérébrale aiguë. À partir d’une large cohorte observationnelle issue de deux centres universitaires, les auteurs montrent que l’atteinte rapide de l’objectif tensionnel (PAS ≤ 150 mmHg en moins de deux heures) n’est pas associée à une amélioration du pronostic fonctionnel, mais au contraire à une aggravation, principalement expliquée par un phénomène fréquent de surcontrôle tensionnel. Le signal central est que ce n’est pas la réduction tensionnelle en elle-même qui semble délétère, mais le passage transitoire sous un seuil bas (ici < 120 mmHg), particulièrement lorsqu’il survient précocement.
Sur le plan critique, l’étude reste observationnelle et ne permet pas d’inférer une causalité stricte ; les auteurs reconnaissent notamment le risque de confusion par la gravité initiale et le caractère possiblement bidirectionnel de certaines associations hémodynamiques. Néanmoins, la cohérence interne des résultats, la robustesse des analyses de sensibilité et l’alignement avec des données physiopathologiques et IRM antérieures renforcent la crédibilité du message. Le fait que l’association défavorable disparaisse lorsque l’on ajuste sur le surcontrôle tensionnel est particulièrement convaincant.
L’intérêt pratique pour l’urgentiste et le réanimateur est majeur. Ce travail invite à abandonner une logique purement « time-to-target » au profit d’une approche plus nuancée, intégrant explicitement une borne basse de sécurité tensionnelle. Il souligne les limites de l’application rigide de recommandations issues d’essais contrôlés dans des contextes cliniques hétérogènes et non protocolisés.
En pratique, il plaide pour une titration plus progressive, une surveillance rapprochée des valeurs minimales atteintes et une réflexion sur l’individualisation des objectifs tensionnels, afin d’éviter une hypoperfusion cérébrale iatrogène. Ce travail constitue ainsi un argument solide pour réinterroger les stratégies de contrôle tensionnel intensif dans la phase hyperaiguë de l’hémorragie intracérébrale.

Ketamine vs Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults.
Casey JD, Seitz KP, Driver BE, Gibbs KW, Ginde AA, Trent SA, Russell DW, Muhs AL, Prekker ME, Gaillard JP, Resnick-Ault D, Stewart LJ, Whitson MR, DeMasi SC, Robinson AE, Palakshappa JA, Aggarwal NR, Brainard JC, Douin DJ, Marvi TK, Scott BK, Alber SM, Lyle C, Gandotra S, Van Schaik GW, Lacy AJ, Sherlin KC, Erickson HL, Cain JM, Redman B, Beach LL, Gould B, McIntosh J, Lewis AA, Lloyd BD, Israel TL, Imhoff B, Wang L, Spicer AB, Churpek MM, Rice TW, Self W. | N Engl J Med. 2025 Dec 9:10
DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa2511420  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Aucun

ORIGINAL ARTICLE

Introduction : For critically ill adults undergoing tracheal intubation, observational studies suggest that the use of etomidate to induce anesthesia may increase the risk of death. Whether the use of ketamine rather than etomidate decreases the risk of death is uncertain.

Méthode : In a randomized trial conducted in 14 emergency departments and intensive care units in the United States, we randomly assigned critically ill adults who were undergoing tracheal intubation to receive ketamine or etomidate for the induction of anesthesia. The primary outcome was in-hospital death from any cause by day 28. The secondary outcome was cardiovascular collapse during intubation, defined by the occurrence of a systolic blood pressure below 65 mm Hg, receipt of a new or increased dose of vasopressors, or cardiac arrest.

Résultats : A total of 2365 patients underwent randomization and were included in the trial population; 1176 were assigned to the ketamine group and 1189 to the etomidate group. In-hospital death by day 28 occurred in 330 of 1173 patients (28.1%) in the ketamine group and in 345 of 1186 patients (29.1%) in the etomidate group (risk difference adjusted for trial site, -0.8 percentage points; 95% confidence interval [CI], -4.5 to 2.9; P = 0.65). Cardiovascular collapse during intubation occurred in 260 of 1176 patients (22.1%) in the ketamine group and in 202 of 1189 patients (17.0%) in the etomidate group (risk difference, 5.1 percentage points; 95% CI, 1.9 to 8.3). Prespecified safety outcomes were similar in the two groups.

Conclusion : Among critically ill adults undergoing tracheal intubation, the use of ketamine to induce anesthesia did not result in a significantly lower incidence of in-hospital death by day 28 than etomidate.

Conclusion (proposition de traduction) : Chez les adultes en état critique nécessitant une intubation trachéale, l’utilisation de la kétamine pour l’induction anesthésique ne réduit pas la mortalité hospitalière à 28 jours par rapport à l’étomidate.

Commentaire : Cet essai randomisé pragmatique constitue à ce jour l’étude la plus robuste jamais réalisée sur le choix de l’agent d’induction pour l’intubation trachéale des patients adultes en état critique. Il répond directement à une controverse ancienne et clivante, nourrie par des données observationnelles contradictoires et des essais de faible puissance, opposant les effets hémodynamiques supposément protecteurs de la kétamine au risque d’insuffisance surrénalienne induite par l’étomidate.
Le résultat principal est clair et sans ambiguïté : dans une population sévère, représentative de la pratique réelle en services d’urgence et de réanimation, le choix de la kétamine n’apporte aucun bénéfice en termes de mortalité à 28 jours. Cette absence d’effet est remarquablement constante, quels que soient le lieu d’intubation, la sévérité initiale, la présence de sepsis ou de choc, ou l’existence d’un terrain à risque d’insuffisance surrénalienne. L’étude invalide ainsi l’hypothèse selon laquelle l’inhibition transitoire de la stéroïdogenèse par l’étomidate se traduirait par un excès de mortalité cliniquement pertinent.
À l’inverse, l’essai met en évidence un signal de sécurité défavorable à la kétamine sur le plan péri-intubatoire. Les événements de collapsus cardiovasculaire — définis de manière pragmatique par une hypotension sévère, l’escalade des vasopresseurs ou l’arrêt cardiaque — sont significativement plus fréquents sous kétamine, en particulier chez les patients septiques ou à forte gravité. Ce résultat vient contredire une croyance largement répandue selon laquelle la kétamine serait intrinsèquement « hémodynamiquement neutre » dans les états de choc, et rappelle que ses effets sympathomimétiques peuvent être dépassés par ses propriétés inotropes négatives et vasodilatatrices chez les patients déjà catécholamino-dépendants.
Sur le plan méthodologique, l’étude se distingue par sa puissance, son excellente observance du traitement assigné, et son caractère pragmatique, qui renforce la validité externe des résultats. L’absence d’aveugle, inhérente au design, n’affecte pas le critère principal objectif qu’est la mortalité. Les limites reconnues — exclusion des patients traumatisés, impossibilité d’exclure de faibles différences de mortalité, non-comparaison avec d’autres agents d’induction — n’altèrent pas la portée du message principal.
En pratique, cet essai apporte une clarification majeure pour la médecine d’urgence et la réanimation. Il ne justifie ni l’abandon de l’étomidate par crainte d’un sur-risque vital, ni la promotion systématique de la kétamine comme agent de première intention chez les patients instables. Il invite au contraire à une approche raisonnée, contextualisée, dans laquelle le choix de l’agent d’induction repose sur le profil hémodynamique immédiat, l’expérience de l’opérateur et l’anticipation des complications péri-intubatoires, plutôt que sur des considérations théoriques endocriniennes.
En définitive, cet essai marque un tournant : il déplace le débat du « quel agent est le plus sûr sur le long terme ? » vers « comment sécuriser au mieux la phase d’intubation elle-même ? ». Pour le clinicien, il constitue une base scientifique solide pour maintenir l’étomidate comme option valable chez l’adulte critique, tout en rappelant que, quel que soit l’agent choisi, la prévention du collapsus péri-intubatoire reste un enjeu central et prioritaire.