Association of Two Preoxygenation Approaches With Hypoxemia During Tracheal Intubation: A Secondary Analysis.
Chou CD, Palakshappa JA, Haynie H, Garcia K, Long D, Gibbs KW; Pragmatic Critical Care Research Group. | Ann Emerg Med. 2025 Nov;86(5):511-517
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.06.003
Keywords: Critical care; Oxygen; Oxygen mask; Preoxygenation; Tracheal intubation.

AIRWAY/BRIEF RESEARCH REPORT

Introduction : Oxygen masks (bag-valve-mask device and nonrebreathing facemask oxygen) are the most common method of preoxygenation in critically ill patients undergoing emergency tracheal intubation in the emergency department and intensive care unit. Whether the type of oxygen mask used for preoxygenation alters the risk of hypoxemia during intubation is uncertain. We sought to compare the incidence of hypoxemia during intubation in patients preoxygenated with a bag-valve-mask device to the incidence of hypoxemia in patients preoxygenated with facemask oxygen.

Méthode : We conducted a secondary analysis of 2 randomized trials of emergency tracheal intubation. The primary outcome of hypoxemia was defined as a peripheral oxygen saturation <85% between induction of anesthesia and 2 minutes after tracheal intubation. We used a propensity-weighted multivariable logistic regression model to compare the incidence of hypoxemia between groups. We hypothesized that preoxygenation with a bag-valve-mask device would be associated with a lower incidence of hypoxemia compared to preoxygenation with facemask oxygen.

Résultats : We included 1,156 patients in this analysis, of whom 136 were preoxygenated with a bag-valve-mask device and 1,020 were preoxygenated with facemask oxygen. Hypoxemia occurred in 20 of 136 (14.7%) participants in the bag-valve-mask device group and 153 of 1,020 (15.0%) participants in the facemask oxygen group. In the multivariable analysis, participants preoxygenated with a bag-valve-mask device had similar odds of hypoxemia to those preoxygenated with facemask oxygen (adjusted odds ratio 1.22, 95% confidence interval 0.72 to 2.16).

Conclusion : In critically ill patients undergoing tracheal intubation, preoxygenation with a bag-valve-mask device did not reduce the risk of hypoxemia compared to preoxygenation with facemask oxygen.

Conclusion (proposition de traduction) : Chez les patients en état critique nécessitant une intubation trachéale, la préoxygénation à l’aide d’un ballon auto-remplisseur avec masque facial n’a pas réduit le risque d’hypoxémie par rapport à la préoxygénation par masque facial à oxygène.

Commentaire : Cet article apporte une clarification pragmatique sur un point de pratique quotidienne aux urgences et en réanimation : le choix du dispositif de préoxygénation lorsqu’une ventilation non invasive n’est pas utilisée. En s’appuyant sur une large cohorte issue de deux essais randomisés (PREOXI et DEVICE), les auteurs montrent que la préoxygénation au BAVU sans ventilation manuelle n’est pas supérieure au masque facial simple pour prévenir l’hypoxémie péri-intubationnelle. La méthodologie, avec ajustement par score de propension, renforce la validité des résultats malgré l’absence de randomisation directe sur cette question. L’étude souligne également l’hétérogénéité des pratiques, avec un recours plus fréquent au BAVU en réanimation qu’aux urgences. Les principales limites concernent l’absence de mesure de la qualité réelle de la préoxygénation (FiO₂ exacte, PEP, dénitrogénation) et la faible proportion de patients dans le groupe BAVU, réduisant la puissance statistique. Sur le plan clinique, l’article suggère que le choix entre masque facial et BAVU peut être guidé par la simplicité d’utilisation, la disponibilité du personnel et le contexte, plutôt que par un bénéfice démontré sur l’hypoxémie. Il renforce l’idée que les stratégies les plus efficaces restent la VNI, la HFNC et l’optimisation globale de la physiologie du patient avant l’intubation.

Comparison of Preoxygenation Strategies for Intubation of Critically Ill Patients.
Gottlieb M, Alexander R, Love AK. | Ann Emerg Med. 2025 Nov;86(5):518-520
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.06.621
Keywords: Aucun

AIRWAY/SYSTEMATIC REVIEW SNAPSHOT

Méthode : The authors included randomized trials comparing preoxygenation strategies (noninvasive positive pressure ventilation [NIPPV], high-flow nasal cannula, standard oxygen therapy, or a combination) in critically ill adults (more than or equal to 18 years) undergoing intubation in the emergency department (ED), intensive care unit (ICU), or surgical setting. Studies conducted exclusively in pediatric populations or among mixed populations in which more than 20% were pediatric patients were excluded. Two reviewers independently screened studies, resolving disagreements by consensus or third-party adjudication.

Résultats : Two reviewers independently extracted data, resolving disagreements by consensus or third-party adjudication. Data were extracted using a standardized form and included study characteristics, patient demographics, intervention and comparator details, and outcomes. The primary outcome was the incidence of hypoxemia (less than 90%) during intubation. Secondary outcomes included severe hypoxemia (less than 80%), lowest oxygen saturation, mortality, and intubation-related complications. Risk of bias was assessed using the Cochrane Risk of Bias 2.0 tool.1 Data were synthesized using a Bayesian network meta-analysis framework. Relative risk (RR) with 95% confidence intervals (CIs) were calculated for dichotomous outcomes, whereas absolute effects were presented as events per 100 patients using median risk across groups. Pairwise meta-analysis of direct estimates was performed using random-effects modeling. Statistical heterogeneity was assessed using the I2 and chi-square testing, as well as visual inspection of forest plots. The authors assessed the strength of the evidence using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation criteria.

Conclusion : When compared with facemask oxygenation, noninvasive positive pressure ventilation and high-flow nasal cannula reduce the risk of hypoxemia during tracheal intubation among critically ill adults.

Conclusion (proposition de traduction) : Comparées à l’oxygénation par masque facial, la ventilation non invasive en pression positive et la canule nasale à haut débit réduisent le risque d’hypoxémie lors de l’intubation trachéale chez les adultes en état critique.

Commentaire : Cette revue systématique avec méta-analyse en réseau fournit une synthèse de haut niveau de preuve sur les stratégies de préoxygénation chez les patients critiques. Elle confirme que la ventilation non invasive (VNI) et la canule nasale à haut débit (HFNC) réduisent significativement l’hypoxémie péri-intubationnelle par rapport au masque facial classique, avec un effet plus marqué pour la VNI. L’absence d’impact sur la mortalité et le succès au premier passage rappelle toutefois que la préoxygénation n’est qu’un élément d’une prise en charge globale des voies aériennes. Les principales limites résident dans l’hétérogénéité clinique des populations, la variabilité des définitions de l’hypoxémie et la taille modeste de plusieurs essais inclus. De plus, les modalités pratiques d’utilisation des dispositifs (débits, étanchéité, PEP) sont insuffisamment détaillées. Malgré ces limites, l’article apporte un argument solide en faveur de l’utilisation préférentielle de la VNI ou de la HFNC lorsque cela est faisable, notamment chez les patients à haut risque de désaturation. Il renforce une approche physiologique de l’intubation, centrée sur la prévention des complications plutôt que sur la seule performance technique.

The Association Between Out-of-Hospital Drug-Assisted Airway Management Approach and Intubation First-Pass Success.
Jarvis JL, Jarvis SE, Kennel J.. | Ann Emerg Med. 2025 Nov;86(5):521-530
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.04.034
Keywords: Airway management; EMS; First-pass success; Rapid sequence intubation.

EMERGENCY MEDICAL SERVICES/ORIGINAL RESEARCH

Introduction : Achieving first-pass success during endotracheal intubation has been identified as an area for emergency medical services improvement efforts. Evidence on the effect of out-of-hospital drug-assisted airway management, including rapid sequence intubation, sedation-only intubation, and paralytic-only intubation on first-pass success, is limited. Our objective was to determine the association between out-of-hospital drug-assisted airway management approach and first-pass success, without evaluating the appropriateness of the procedure or the association with complications.

Méthode : Using a large national emergency medical services data set, we performed an observational analysis of patients treated during a 911 response who underwent at least one intubation attempt. We excluded patients who experienced cardiac arrest at any time. We then categorized drug-assisted airway management approach according to the medications they received before the initial endotracheal intubation attempt. We characterized the data set with descriptive statistics and calculated adjusted odds ratios with 95% confidence intervals to assess the association between drug-assisted airway management approach and first-pass success.

Résultats : We identified 12,713 patients intubated who were not in cardiac arrest. As many as 7,396 (58.4%) were male patients and 3,081 (24.2%) were intubated for traumatic conditions. The median age was 60 (interquartile range 40 to 73) years and 42.6% patients were intubated with a video laryngoscope. Drug-assisted airway management approaches included rapid sequence intubation (51.2%), no medications (29.6%), sedation-only intubation (17.9%), and paralytic-only intubation (1.3%). Overall, first-pass success was 75.1%. Compared with no medication, the adjusted odds ratios (95% confidence interval) for achieving first-pass success were higher for rapid sequence intubation, 2.23 (2.00 to 2.50), and paralytic-only intubation, 2.11 (1.38 to 3.24), and similar for sedation-only intubation, 1.04 (0.92 to 1.19). Rapid sequence intubation was also associated with higher first-pass success when compared with sedation-only intubation (2.14 [1.88 to 2.43]).

Conclusion : The use of rapid sequence intubation in patients undergoing endotracheal intubation outside of cardiac arrest was associated with higher odds of first-pass success than patients undergoing either no-medication or sedation-only approaches. Future work is needed to evaluate the association between drug-assisted airway management approach and peri-intubation adverse events and clinical outcomes.

Conclusion (proposition de traduction) : L’utilisation de l’intubation en séquence rapide chez les patients nécessitant une intubation endotrachéale en dehors d’un arrêt cardiaque était associée à une probabilité plus élevée de succès au premier passage par rapport aux stratégies sans médicament ou avec sédation seule. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’association entre la stratégie médicamenteuse de gestion des voies aériennes, les événements indésirables péri-intubationnels et les résultats cliniques.

Commentaire : Cette étude observationnelle, fondée sur une vaste base de données nationale de services médicaux d’urgence (12 713 patients), montre de manière robuste que l’utilisation de paralysants, notamment dans le cadre de l’intubation en séquence rapide (RSI), double les chances de succès au premier passage par rapport à l’absence de médication ou à la sédation seule. L’ampleur de l’échantillon et l’ajustement statistique renforcent la validité des résultats, malgré la nature rétrospective du travail. L’article met en évidence une limite importante des approches sans paralysie, souvent associées à des conditions d’intubation plus difficiles et à un moindre contrôle des réflexes des voies aériennes. En revanche, il ne fournit aucune donnée sur les complications physiologiques majeures (hypoxémie, hypotension, conscience sous curare), pourtant cruciales pour juger de la sécurité globale de la RSI. Le recours non négligeable à la paralysie sans sédation, contraire aux recommandations, soulève également des questions éthiques et pratiques.
En définitive, l’article apporte un argument solide en faveur de la RSI pour améliorer la performance technique en préhospitalier, tout en rappelant que le succès procédural ne suffit pas à garantir une intubation sûre.