Management of Agitation in Emergency Medical Services for Older Adults: A Qualitative Exploration.
Shah FI, Lew G, Lee R, Reich K, Crowder K, VandenBerg S, McGillivray M, Blanchard IE, Goodarzi Z. | Acad Emerg Med. 2025 Nov 7
DOI: https://doi.org/10.1111/acem.70183
Keywords: Aucun

ORIGINAL ARTICLE

Introduction : Emergency medical services (EMS) providers are often first responders to agitated older adults, providing critical clinical care and transport. However, significant knowledge gaps persist in our understanding of agitation management for older adults in the prehospital setting.
Aims: To describe the barriers and facilitators to the management of agitation in older adults and the reduction of restraint use by EMS providers.

Méthode : In-depth semi-structured qualitative interviews (n = 30) took place with EMS providers employed in Alberta, Canada. The theoretical domains framework (TDF) served as a guiding structure for the development of the interview guide. Framework analysis was used to analyze the qualitative data: a line-by-line thematic analysis was used to identify codes/themes, which were then mapped onto the TDF, and behavior change wheel.

Résultats : ix major thematic categories were identified. EMS providers reported inadequate training and support, especially for managing agitation in older adult populations. Restraints are used as a safety measure for patient and provider safety, and as a last resort once other agitation management strategies have been exhausted. EMS providers report a complex decision-making matrix of balancing the risks, benefits, and ethical considerations of restraint use, which is often collaborative and integrates EMS protocols. Common barriers to effective agitation management in EMS, as well as non-restraint agitation management techniques are also discussed.

Conclusion : The present study is the first in-depth exploration of EMS provider experiences regarding the management of agitation and chemical and physical restraints in older adults.

Conclusion (proposition de traduction) : Cette étude constitue la première exploration approfondie des expériences des professionnels des services médicaux d’urgence concernant la prise en charge de l’agitation et l’utilisation des contentions chimiques et physiques chez les personnes âgées.

Commentaire : Cet article apporte un éclairage original et particulièrement pertinent sur une zone grise de la médecine d’urgence : la gestion de l’agitation du sujet âgé en contexte préhospitalier, là où les contraintes environnementales, temporelles et humaines sont maximales. En adoptant une méthodologie qualitative rigoureuse, structurée par le Theoretical Domains Framework et le modèle COM-B, les auteurs ne cherchent pas à quantifier des pratiques mais à comprendre les déterminants réels des décisions de contention, au plus près du vécu des équipes de terrain.
Le message central est celui d’une tension permanente entre sécurité, éthique et faisabilité. Les professionnels interrogés décrivent la contention non comme un outil banal, mais comme une mesure de dernier recours, mobilisée après épuisement des stratégies de désescalade, dans un contexte où la sécurité du patient et des soignants prime. Cette décision est d’autant plus lourde chez la personne âgée, perçue comme plus vulnérable aux complications physiques, psychologiques et iatrogènes. L’étude met en évidence une hiérarchisation implicite des moyens, avec une préférence croissante pour les contentions chimiques, jugées plus « protectrices » que les contentions physiques, bien que porteuses de risques propres (surdosage, dépression respiratoire, delirium, interactions médicamenteuses).
Sur le plan critique, la force de l’article réside dans la richesse des compte-rendus complets, qui illustrent la complexité des décisions en situation réelle : absence d’accès au dossier médical, polypharmacie, troubles cognitifs, environnement non contrôlé, pression temporelle, fatigue professionnelle et exposition répétée à la violence. L’analyse montre clairement que le recours à la contention est souvent le symptôme de défaillances systémiques plus larges — manque de formation spécifique gériatrique, insuffisance de ressources communautaires, inadéquation des structures d’hébergement, et isolement des équipes préhospitalières — plutôt qu’un simple choix individuel.
Les limites sont celles inhérentes à toute étude qualitative monocentrique, avec un risque de non-transférabilité complète à d’autres systèmes extrahospitalier, notamment européens. Néanmoins, les mécanismes décrits sont largement transposables aux réalités des urgences hospitalières et extra-hospitalières françaises, en particulier dans la prise en charge des patients âgés agités issus d’EHPAD ou du domicile.
En pratique, cet article a un intérêt majeur pour l’urgentiste et le responsable de filière gériatrique. Il rappelle que la réduction des contentions ne peut être pensée uniquement comme une injonction éthique ou réglementaire, mais nécessite un investissement structurel : formation ciblée à la désescalade gériatrique, amélioration de l’environnement de soins, clarification des protocoles, accès à un soutien médical décisionnel, et reconnaissance de la charge émotionnelle pesant sur les soignants. Il fournit ainsi un cadre conceptuel solide pour repenser la gestion de l’agitation du sujet âgé en amont de l’hôpital, avec un impact direct sur la qualité, la sécurité et la continuité des soins.

Association of Two Preoxygenation Approaches With Hypoxemia During Tracheal Intubation: A Secondary Analysis.
Chou CD, Palakshappa JA, Haynie H, Garcia K, Long D, Gibbs KW; Pragmatic Critical Care Research Group. | Ann Emerg Med. 2025 Nov;86(5):511-517
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.06.003
Keywords: Critical care; Oxygen; Oxygen mask; Preoxygenation; Tracheal intubation.

AIRWAY/BRIEF RESEARCH REPORT

Introduction : Oxygen masks (bag-valve-mask device and nonrebreathing facemask oxygen) are the most common method of preoxygenation in critically ill patients undergoing emergency tracheal intubation in the emergency department and intensive care unit. Whether the type of oxygen mask used for preoxygenation alters the risk of hypoxemia during intubation is uncertain. We sought to compare the incidence of hypoxemia during intubation in patients preoxygenated with a bag-valve-mask device to the incidence of hypoxemia in patients preoxygenated with facemask oxygen.

Méthode : We conducted a secondary analysis of 2 randomized trials of emergency tracheal intubation. The primary outcome of hypoxemia was defined as a peripheral oxygen saturation <85% between induction of anesthesia and 2 minutes after tracheal intubation. We used a propensity-weighted multivariable logistic regression model to compare the incidence of hypoxemia between groups. We hypothesized that preoxygenation with a bag-valve-mask device would be associated with a lower incidence of hypoxemia compared to preoxygenation with facemask oxygen.

Résultats : We included 1,156 patients in this analysis, of whom 136 were preoxygenated with a bag-valve-mask device and 1,020 were preoxygenated with facemask oxygen. Hypoxemia occurred in 20 of 136 (14.7%) participants in the bag-valve-mask device group and 153 of 1,020 (15.0%) participants in the facemask oxygen group. In the multivariable analysis, participants preoxygenated with a bag-valve-mask device had similar odds of hypoxemia to those preoxygenated with facemask oxygen (adjusted odds ratio 1.22, 95% confidence interval 0.72 to 2.16).

Conclusion : In critically ill patients undergoing tracheal intubation, preoxygenation with a bag-valve-mask device did not reduce the risk of hypoxemia compared to preoxygenation with facemask oxygen.

Conclusion (proposition de traduction) : Chez les patients en état critique nécessitant une intubation trachéale, la préoxygénation à l’aide d’un ballon auto-remplisseur avec masque facial n’a pas réduit le risque d’hypoxémie par rapport à la préoxygénation par masque facial à oxygène.

Commentaire : Cet article apporte une clarification pragmatique sur un point de pratique quotidienne aux urgences et en réanimation : le choix du dispositif de préoxygénation lorsqu’une ventilation non invasive n’est pas utilisée. En s’appuyant sur une large cohorte issue de deux essais randomisés (PREOXI et DEVICE), les auteurs montrent que la préoxygénation au BAVU sans ventilation manuelle n’est pas supérieure au masque facial simple pour prévenir l’hypoxémie péri-intubationnelle. La méthodologie, avec ajustement par score de propension, renforce la validité des résultats malgré l’absence de randomisation directe sur cette question. L’étude souligne également l’hétérogénéité des pratiques, avec un recours plus fréquent au BAVU en réanimation qu’aux urgences. Les principales limites concernent l’absence de mesure de la qualité réelle de la préoxygénation (FiO₂ exacte, PEP, dénitrogénation) et la faible proportion de patients dans le groupe BAVU, réduisant la puissance statistique. Sur le plan clinique, l’article suggère que le choix entre masque facial et BAVU peut être guidé par la simplicité d’utilisation, la disponibilité du personnel et le contexte, plutôt que par un bénéfice démontré sur l’hypoxémie. Il renforce l’idée que les stratégies les plus efficaces restent la VNI, la HFNC et l’optimisation globale de la physiologie du patient avant l’intubation.

Comparison of Preoxygenation Strategies for Intubation of Critically Ill Patients.
Gottlieb M, Alexander R, Love AK. | Ann Emerg Med. 2025 Nov;86(5):518-520
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.06.621
Keywords: Aucun

AIRWAY/SYSTEMATIC REVIEW SNAPSHOT

Méthode : The authors included randomized trials comparing preoxygenation strategies (noninvasive positive pressure ventilation [NIPPV], high-flow nasal cannula, standard oxygen therapy, or a combination) in critically ill adults (more than or equal to 18 years) undergoing intubation in the emergency department (ED), intensive care unit (ICU), or surgical setting. Studies conducted exclusively in pediatric populations or among mixed populations in which more than 20% were pediatric patients were excluded. Two reviewers independently screened studies, resolving disagreements by consensus or third-party adjudication.

Résultats : Two reviewers independently extracted data, resolving disagreements by consensus or third-party adjudication. Data were extracted using a standardized form and included study characteristics, patient demographics, intervention and comparator details, and outcomes. The primary outcome was the incidence of hypoxemia (less than 90%) during intubation. Secondary outcomes included severe hypoxemia (less than 80%), lowest oxygen saturation, mortality, and intubation-related complications. Risk of bias was assessed using the Cochrane Risk of Bias 2.0 tool.1 Data were synthesized using a Bayesian network meta-analysis framework. Relative risk (RR) with 95% confidence intervals (CIs) were calculated for dichotomous outcomes, whereas absolute effects were presented as events per 100 patients using median risk across groups. Pairwise meta-analysis of direct estimates was performed using random-effects modeling. Statistical heterogeneity was assessed using the I2 and chi-square testing, as well as visual inspection of forest plots. The authors assessed the strength of the evidence using the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation criteria.

Conclusion : When compared with facemask oxygenation, noninvasive positive pressure ventilation and high-flow nasal cannula reduce the risk of hypoxemia during tracheal intubation among critically ill adults.

Conclusion (proposition de traduction) : Comparées à l’oxygénation par masque facial, la ventilation non invasive en pression positive et la canule nasale à haut débit réduisent le risque d’hypoxémie lors de l’intubation trachéale chez les adultes en état critique.

Commentaire : Cette revue systématique avec méta-analyse en réseau fournit une synthèse de haut niveau de preuve sur les stratégies de préoxygénation chez les patients critiques. Elle confirme que la ventilation non invasive (VNI) et la canule nasale à haut débit (HFNC) réduisent significativement l’hypoxémie péri-intubationnelle par rapport au masque facial classique, avec un effet plus marqué pour la VNI. L’absence d’impact sur la mortalité et le succès au premier passage rappelle toutefois que la préoxygénation n’est qu’un élément d’une prise en charge globale des voies aériennes. Les principales limites résident dans l’hétérogénéité clinique des populations, la variabilité des définitions de l’hypoxémie et la taille modeste de plusieurs essais inclus. De plus, les modalités pratiques d’utilisation des dispositifs (débits, étanchéité, PEP) sont insuffisamment détaillées. Malgré ces limites, l’article apporte un argument solide en faveur de l’utilisation préférentielle de la VNI ou de la HFNC lorsque cela est faisable, notamment chez les patients à haut risque de désaturation. Il renforce une approche physiologique de l’intubation, centrée sur la prévention des complications plutôt que sur la seule performance technique.

The Association Between Out-of-Hospital Drug-Assisted Airway Management Approach and Intubation First-Pass Success.
Jarvis JL, Jarvis SE, Kennel J.. | Ann Emerg Med. 2025 Nov;86(5):521-530
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.04.034
Keywords: Airway management; EMS; First-pass success; Rapid sequence intubation.

EMERGENCY MEDICAL SERVICES/ORIGINAL RESEARCH

Introduction : Achieving first-pass success during endotracheal intubation has been identified as an area for emergency medical services improvement efforts. Evidence on the effect of out-of-hospital drug-assisted airway management, including rapid sequence intubation, sedation-only intubation, and paralytic-only intubation on first-pass success, is limited. Our objective was to determine the association between out-of-hospital drug-assisted airway management approach and first-pass success, without evaluating the appropriateness of the procedure or the association with complications.

Méthode : Using a large national emergency medical services data set, we performed an observational analysis of patients treated during a 911 response who underwent at least one intubation attempt. We excluded patients who experienced cardiac arrest at any time. We then categorized drug-assisted airway management approach according to the medications they received before the initial endotracheal intubation attempt. We characterized the data set with descriptive statistics and calculated adjusted odds ratios with 95% confidence intervals to assess the association between drug-assisted airway management approach and first-pass success.

Résultats : We identified 12,713 patients intubated who were not in cardiac arrest. As many as 7,396 (58.4%) were male patients and 3,081 (24.2%) were intubated for traumatic conditions. The median age was 60 (interquartile range 40 to 73) years and 42.6% patients were intubated with a video laryngoscope. Drug-assisted airway management approaches included rapid sequence intubation (51.2%), no medications (29.6%), sedation-only intubation (17.9%), and paralytic-only intubation (1.3%). Overall, first-pass success was 75.1%. Compared with no medication, the adjusted odds ratios (95% confidence interval) for achieving first-pass success were higher for rapid sequence intubation, 2.23 (2.00 to 2.50), and paralytic-only intubation, 2.11 (1.38 to 3.24), and similar for sedation-only intubation, 1.04 (0.92 to 1.19). Rapid sequence intubation was also associated with higher first-pass success when compared with sedation-only intubation (2.14 [1.88 to 2.43]).

Conclusion : The use of rapid sequence intubation in patients undergoing endotracheal intubation outside of cardiac arrest was associated with higher odds of first-pass success than patients undergoing either no-medication or sedation-only approaches. Future work is needed to evaluate the association between drug-assisted airway management approach and peri-intubation adverse events and clinical outcomes.

Conclusion (proposition de traduction) : L’utilisation de l’intubation en séquence rapide chez les patients nécessitant une intubation endotrachéale en dehors d’un arrêt cardiaque était associée à une probabilité plus élevée de succès au premier passage par rapport aux stratégies sans médicament ou avec sédation seule. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’association entre la stratégie médicamenteuse de gestion des voies aériennes, les événements indésirables péri-intubationnels et les résultats cliniques.

Commentaire : Cette étude observationnelle, fondée sur une vaste base de données nationale de services médicaux d’urgence (12 713 patients), montre de manière robuste que l’utilisation de paralysants, notamment dans le cadre de l’intubation en séquence rapide (RSI), double les chances de succès au premier passage par rapport à l’absence de médication ou à la sédation seule. L’ampleur de l’échantillon et l’ajustement statistique renforcent la validité des résultats, malgré la nature rétrospective du travail. L’article met en évidence une limite importante des approches sans paralysie, souvent associées à des conditions d’intubation plus difficiles et à un moindre contrôle des réflexes des voies aériennes. En revanche, il ne fournit aucune donnée sur les complications physiologiques majeures (hypoxémie, hypotension, conscience sous curare), pourtant cruciales pour juger de la sécurité globale de la RSI. Le recours non négligeable à la paralysie sans sédation, contraire aux recommandations, soulève également des questions éthiques et pratiques.
En définitive, l’article apporte un argument solide en faveur de la RSI pour améliorer la performance technique en préhospitalier, tout en rappelant que le succès procédural ne suffit pas à garantir une intubation sûre.

Time to Vasopressor Initiation Is Not Associated With Increased Mortality in Patients With Septic Shock.
Black LP, Hopson C, Puskarich MA, Modave F, McCarthy DM, DeVos E, Garvan C, Fernandez R, Guirgis FW. | Ann Emerg Med. 2025 Nov 3:S0196-0644(25)01238-7
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.09.024  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Resuscitation; Sepsis; Septic shock; Vasopressor initiation; Vasopressors

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Introduction : The optimal timing of vasopressor initiation in septic shock remains unclear. Our objective was to evaluate the association between time to vasopressor initiation and mortality.

Méthode : This was a retrospective cohort study of patients with septic shock in the OneFlorida Data Trust, a statewide repository of health care data. We included patients if they received vasopressors during hospitalization after at least 1 episode of hypotension (systolic blood pressure ≤100 mmHg) and had either (1) an International Classification of Disease 9 or 10 code for sepsis, or (2) an International Classification of Disease code for infection and received IV antibiotics. The primary outcome was 90-day mortality. The secondary outcome was vasopressor-free days. We used multiple logistic regression with Least Absolute Shrinkage and Selection Operator for variable selection to assess associations with 90-day mortality.

Résultats : There were 4,699 patients with septic shock between 2012 and 2018 included. The primary outcome, 90-day mortality, was present in 34% (n=1,610). Time to vasopressor initiation was not found to be associated with 90-day mortality (odds ratio [OR] 1.01; 95% confidence interval [CI] 1.00 to 1.02). Independent predictors included age (OR 1.04; 95% CI 1.04 to 1.05), mechanical ventilation (OR 2.98; 95% CI 2.56 to 3.48), laboratory components of the Sequential Organ Failure Assessment score (OR 1.18; 95% CI 1.14 to 1.23), lactate level (OR 1.10; 95% CI 1.08 to 1.13), chronic hypertension (OR 0.60; 95% CI 0.52 to 0.70), and liver disease (OR 1.54; 95% CI 1.30 to 1.82). Time to vasopressor initiation was not found to be an independent predictor of vasopressor-free days.

Conclusion : Time from first hypotensive episode to vasopressor initiation was not found to be associated with 90-day mortality or vasopressor-free days in this large cohort of septic shock patients.

Conclusion (proposition de traduction) : Dans cette large cohorte de patients en choc septique, le délai entre le premier épisode d’hypotension et l’initiation des vasopresseurs n’était pas associé à la mortalité à 90 jours ni au nombre de jours sans vasopresseur.

Commentaire : Cet article apporte une contribution importante à un débat central de la réanimation précoce du choc septique : celui du moment optimal d’introduction des vasopresseurs. En s’appuyant sur une vaste cohorte contemporaine de près de 4 700 patients issus d’une base de données étatique américaine, les auteurs remettent en question l’hypothèse largement admise selon laquelle une initiation plus précoce des vasopresseurs, mesurée en heures après le début de l’hypotension, se traduirait mécaniquement par un meilleur pronostic vital.
Le résultat principal est clair et cohérent : aucune association indépendante n’est retrouvée entre le délai d’initiation des vasopresseurs et la mortalité à 90 jours, ni avec le nombre de jours sans vasopresseur. Cette absence de signal persiste quelles que soient les modalités d’analyse, que le délai soit considéré comme une variable continue, analysé par tranches horaires, ou testé dans plusieurs analyses de sensibilité, y compris chez les patients les plus graves (lactate initial ≥ 4 mmol/L). À l’inverse, les déterminants pronostiques classiques — âge, sévérité de la défaillance d’organes, recours à la ventilation mécanique, hyperlactatémie — demeurent fortement associés à la mortalité, rappelant que le pronostic est avant tout porté par le terrain et la gravité initiale.
Sur le plan méthodologique, l’étude se distingue par plusieurs choix pertinents. Le délai est mesuré à partir du premier épisode documenté d’hypotension, et non du triage, ce qui correspond mieux à la physiopathologie réelle du choc septique. L’utilisation d’une modélisation multivariée avec sélection par LASSO limite le risque de surajustement et renforce la robustesse des conclusions. Néanmoins, les limites inhérentes à un design observationnel rétrospectif demeurent : impossibilité d’inférer une causalité, absence de données fines sur la dynamique de la réanimation (réponse au remplissage, évaluation de la précharge, choix des cibles de pression), et risque de confusion résiduelle.
L’un des messages les plus intéressants de l’article réside dans sa discussion sur l’hétérogénéité du choc septique. Les auteurs suggèrent que l’absence d’effet global du délai pourrait masquer des réponses opposées selon les profils de patients : certains pouvant être pénalisés par une vasoconstriction trop précoce sur une hypovolémie non corrigée, d’autres bénéficiant au contraire d’un soutien vasopresseur rapide. Cette lecture rejoint les données récentes plaidant pour une réanimation personnalisée, intégrant le phénotype hémodynamique, les antécédents (notamment l’hypertension chronique) et la tolérance individuelle à l’hypotension, plutôt qu’une approche strictement chronométrique.
En pratique, cet article invite à une lecture nuancée des recommandations et à une prise de distance vis-à-vis d’objectifs temporels rigides. Il ne remet pas en cause la nécessité de corriger rapidement l’hypotension, mais suggère que la qualité et l’adéquation de la stratégie de réanimation importent davantage que la seule précocité de l’introduction des vasopresseurs. Pour l’urgentiste, ce travail conforte une approche pragmatique et individualisée, centrée sur la réponse clinique et la physiologie du patient, plutôt que sur la poursuite d’un « délai idéal » uniforme dont le bénéfice n’est pas démontré à l’échelle populationnelle.

Physiological and clinical significance of mean circulatory and mean systemic filling pressure.
Magder S, Slobod D, Vieillard-Baron A.. | Ann Intensive Care. 2025 Nov 24;15(1):187
DOI: https://doi.org/10.1186/s13613-025-01595-0  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Blood volume; Capacitance; Capillary pressure; Cardiac output; Compliance; Right atrial pressure; Venous resistance; Venous return.

REVIEW

Editorial : A pressure distends blood vessels even when the heart is not beating and there is no blood flow. This is called mean circulatory filling pressure (MCFP). We will first discuss why it is physiologically necessary to have this base pressure. Although all pressures in the vasculature are the same when there is no flow, blood volume distributes based on the compliance of the walls in each compartment. The compliance of systemic venous compartment is by far the largest and contain most of the blood volume. When flow starts, volume redistributes among the vascular regions based on the compliance and resistance draining them. Because of it dominates the total compliance, pressure in the systemic venous compartment changes very little; it is called mean systemic filling pressure (MSFP). Under normal hemodynamic conditions, differences between MCFP and MSFP are trivial because venous compliance is so large compared to all other vascular regions. When cardiac function is maximal, MCFP determines the maximum possible cardiac output. MSFP is significant for two reasons. It is the upstream pressure driving blood back to the right heart. Importantly, it also is the downstream pressure for systemic capillary drainage. Thus, a high MSFP increases the risk of tissue edema. From our review of the studies, the pressure difference from MSFP to the right atrium (RAP) is generally in the 3 to 6 mmHg range so that MSFP can be approximated by adding values in this range to properly measured RAP. Ideally, MSFP should be less than 10 mmHg to limit capillary drainage.

Conclusion : From our review of the studies, the pressure difference from MSFP to the right atrium (RAP) is generally in the 3 to 6 mmHg range so that MSFP can be approximated by adding values in this range to properly measured RAP. Ideally, MSFP should be less than 10 mmHg to limit capillary drainage.

Conclusion (proposition de traduction) : À partir de l’analyse des études disponibles, la différence de pression entre la pression systémique moyenne (PSM) et pression intravasculaire de l’oreillette droite (POD) [appelé "Gradient du retour veineux"] se situe généralement entre 3 et 6 mmHg, ce qui permet d’estimer la PSM en ajoutant cette valeur à une POD correctement mesurée. Idéalement, la PSM devrait rester inférieure à 10 mmHg afin de limiter le drainage capillaire et le risque d’œdème tissulaire.

Clinical Approach to a Pleural Effusion.
Chopra A, Hu K, Judson MA, Feller-Kopman D. | Chest. 2025 Nov 26:S0012-3692(25)05802-7
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2025.11.022
Keywords: clinical approach; diagnostic approach; pleural effusion; thoracic ultrasound

THORACIC ONCOLOGY: HOW I DO IT

Editorial : Determining the cause of a pleural effusion remains clinically challenging. Pleural fluid analysis (PFA) is an essential component of the diagnostic approach that we have reviewed in detail in a companion paper. However, despite the importance of PFA in establishing the cause of a pleural effusion, pathognomonic pleural fluid findings are rare. The true diagnostic value of PFA lies in its integration with the broader clinical picture. This diagnostic approach requires a systematic evaluation combining PFA with medical history, physical examination, laboratory data, and radiographic studies. In this manuscript, we review clinical features beyond PFA that are important in determining the cause of a pleural effusion. A detailed medical history may reveal important comorbidities, exposures, and previous surgical procedures that have diagnostic relevance. Radiographic findings, including the anatomic locations of pleural fluid, radiographic features, and the chronicity of the effusion, also may be diagnostically important. Blood tests may supply additional diagnostic information. Underpinning this diagnostic approach is that the clinician requires a deep understanding of the breadth of pleural diseases and their associated clinical presentations.

Conclusion : Determining the cause of a pleural effusion requires a comprehensive approach that integrates clinical history, physical examination, thoracic ultrasonography, pleural fluid analysis, and selected imaging studies. Pleural fluid analysis rarely establishes the diagnosis in isolation, and discordance between pleural fluid findings and clinical context should prompt reevaluation, consideration of alternative diagnoses, or additional diagnostic procedures. When uncertainty persists despite thorough evaluation, options include repeat thoracentesis, empiric therapy, observation, or pleural biopsy.

Conclusion (proposition de traduction) : La détermination de la cause d’un épanchement pleural repose sur une approche globale intégrant l’anamnèse, l’examen clinique, l’échographie thoracique, l’analyse du liquide pleural et des examens d’imagerie ciblés. L’analyse du liquide pleural permet rarement, à elle seule, d’établir un diagnostic ; toute discordance entre les résultats biologiques et le contexte clinique doit conduire à une réévaluation, à la recherche de diagnostics alternatifs ou à la réalisation d’explorations complémentaires. Lorsque l’incertitude persiste malgré une évaluation exhaustive, les options diagnostiques incluent la répétition de la thoracentèse, un traitement empirique, une surveillance clinique ou la réalisation d’une biopsie pleurale.

Commentaire : Cet article propose une synthèse pragmatique et remarquablement structurée de la démarche diagnostique devant un épanchement pleural, en s’éloignant volontairement d’une lecture réductionniste centrée sur la seule analyse du liquide pleural. Le message central est clair : l’épanchement pleural n’est pas une entité biologique isolée mais l’expression d’un contexte clinique, systémique ou local, qui ne peut être compris qu’à travers une intégration rigoureuse des données cliniques, échographiques, biologiques et radiologiques.
La grande force du travail réside dans la hiérarchisation des informations cliniques. L’anamnèse détaillée — comorbidités cardiovasculaires, néoplasiques, infectieuses, expositions professionnelles, antécédents chirurgicaux ou médicamenteux — est replacée comme pierre angulaire du raisonnement, bien avant toute interprétation biochimique. Les auteurs insistent à juste titre sur des causes souvent sous-diagnostiquées en pratique quotidienne, telles que les épanchements médicamenteux, post-procéduraux, radio-induits ou liés à des syndromes systémiques rares, illustrant la nécessité d’une vigilance diagnostique étendue.
L’apport de l’échographie thoracique est particulièrement bien mis en valeur. Au-delà de son rôle désormais standard pour sécuriser les gestes pleuraux, l’échographie est présentée comme un véritable outil sémiologique, capable d’orienter le diagnostic par l’analyse de l’échogénicité, des septations, de l’épaississement pleural ou du signe de l’hématocrite. Cette approche renforce l’idée que certaines situations justifient d’emblée un drainage pleural plutôt qu’une simple thoracentèse diagnostique, notamment en cas d’épanchement complexe ou infecté.
Sur le plan critique, l’article assume pleinement les limites intrinsèques de l’analyse du liquide pleural. Les auteurs rappellent utilement les pièges classiques — faux exsudats après diurèse, épanchements malins transsudatifs, coexistence de mécanismes multiples — et soulignent que la discordance entre données biologiques et clinique n’est pas un échec diagnostique mais un signal d’alerte imposant de reconsidérer l’hypothèse initiale. Cette posture intellectuelle est particulièrement pertinente dans un contexte de médecine d’urgence ou de soins aigus, où la tentation d’une interprétation rapide et simplificatrice est forte.
L’algorithme décisionnel proposé synthétise efficacement cette démarche intégrative, en définissant clairement les situations où la thoracentèse peut être évitée, celles où elle est indispensable, et les étapes ultérieures en cas d’incertitude persistante. L’approche est résolument clinique, orientée vers la prise de décision plutôt que vers l’exhaustivité théorique, ce qui en fait un outil directement applicable au lit du patient.
En pratique, cet article constitue un excellent support de référence pour les cliniciens confrontés à des épanchements pleuraux complexes ou atypiques. Il ne propose pas de révolution conceptuelle, mais formalise avec rigueur une méthode de raisonnement clinique mature, fondée sur la cohérence des données plutôt que sur un test isolé. Son principal intérêt est de rappeler que, dans l’évaluation des épanchements pleuraux, la qualité de la synthèse clinique demeure le déterminant majeur de la justesse diagnostique.

A clinical guide to non-invasive respiratory support in acute respiratory failure: ventilation settings, technical optimization and clinical indications.
Rezoagli E, Nova A, Carteaux G, Giani M, Grieco DL, Pettenuzzo T, Lucchini A, Navalesi P, Antonelli M, Foti G, Bellani G, Piquilloud L. | Crit Care. 2025 Nov 18;29(1):496
DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-025-05730-y  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Acute hypercapnic respiratory failure; Acute hypoxemic respiratory failure; Asynchronies; Bilevel positive airway pressure; Cardiogenic pulmonary edema; Continuous positive airway pressure; Facemask; High flow nasal cannula oxygenation; Non-invasive ventilation; Patient self-inflicted lung injury

REVIEW

Editorial : Non-invasive respiratory support including high flow nasal therapy (HFNT), continuous positive airway pressure (CPAP) and Bilevel positive airway pressure (BiPAP), exerts distinct physiological effects and requires specific settings and technicalities. HFNT, delivered through dedicated nasal cannulas, provides low levels of positive airway pressure, anatomical dead space washout, allows good patient tolerance and can be used during CPAP or BiPAP breaks. CPAP and BiPAP, administered through various interfaces (e.g., facemasks, oro-nasal masks, or helmets), can deliver higher positive pressure, thereby increasing end-expiratory lung volume, reducing intrapulmonary shunt and oxygenation, with potential benefits on respiratory mechanics as well. BiPAP also delivers pressure support, aiding CO₂ clearance and respiratory muscle unloading, which is especially useful in hypercapnic respiratory failure. Increased intrathoracic pressure also reduces right ventricle preload and left ventricle afterload, which is beneficial in patients with impaired left ventricular function. Non-invasive respiratory support indications depend on the cause of acute respiratory failure. In hypercapnic respiratory failure with respiratory acidosis, BiPAP via facemask is strongly recommended to prevent intubation and reduce mortality. In cardiogenic pulmonary edema, either CPAP or BiPAP is recommended, while HFNT can be useful for patients requiring prolonged support or when CPAP/BiPAP is not tolerated even after ventilator and interface settings optimization. In de-novo acute hypoxemic respiratory failure, HFNT should be considered as the first-line treatment, regardless of the aetiology: however, in COVID-19-related AHRF CPAP can be considered to avoid intubation. The choice of non-invasive respiratory support interface in both cardiogenic and non-cardiogenic AHRF should aim at minimizing leaks, optimizing CO2 clearance, and maximizing patient tolerance. Monitoring is essential during non-invasive respiratory support to assess patient's response to treatment and to avoid delaying invasive respiratory support when needed, particularly in hypoxemic patients to avoid intubation delays and prevent patient-self-inflicted lung injury: physiological parameters, clinical scores, and lung ultrasound may help assess the risk of NIV failure. Monitoring tidal volume is valuable but challenging because of leaks. Though not widely used, esophageal pressure monitoring can assess patient effort and transpulmonary pressure. Additionally, electrical im

Conclusion : Non-invasive respiratory support represents a cornerstone in the management of acute respiratory failure across a broad spectrum of clinical conditions. Its success depends on a thorough understanding of the physiological effects of each modality, careful selection of the interface, appropriate ventilator settings, and close patient monitoring. While non-invasive strategies are highly effective in cardiogenic pulmonary edema and hypercapnic respiratory failure, their use in acute hypoxemic respiratory failure requires particular caution to avoid delayed intubation and patient self-inflicted lung injury. Individualized application and timely escalation to invasive ventilation remain essential to optimize outcomes.

Conclusion (proposition de traduction) : Le support respiratoire non invasif constitue un pilier majeur de la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë dans un large éventail de situations cliniques. Son efficacité repose sur une compréhension approfondie des effets physiologiques propres à chaque modalité, un choix adapté de l’interface, des réglages ventilatoires appropriés et une surveillance étroite du patient. Si les stratégies non invasives sont particulièrement efficaces dans l’œdème pulmonaire cardiogénique et l’insuffisance respiratoire hypercapnique, leur utilisation dans l’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë doit être prudente afin d’éviter un retard à l’intubation et les lésions pulmonaires auto-induites par le patient. Une application individualisée et une escalade précoce vers la ventilation invasive demeurent essentielles pour optimiser le pronostic.

Commentaire : Cette revue constitue un guide clinique d’une densité remarquable, qui dépasse largement le simple rappel des indications de la ventilation non invasive (VNI) pour proposer une approche intégrée, physiologique et résolument pragmatique du support respiratoire aigu. Son apport majeur est de replacer la technique au service du raisonnement clinique, en montrant que l’efficacité de la VNI ne dépend pas seulement du choix entre oxygénothérapie à haut débit nasal (OHDN), ventilation en pression positive continue (PPC ou CPAP en anglais) ou BiPAP, mais de l’adéquation fine entre mécanismes physiopathologiques, interface, réglages et surveillance.
L’un des points forts du texte est la description extrêmement détaillée des effets physiologiques propres à chaque modalité. L’article clarifie de façon pédagogique les différences fondamentales entre OHDN, PPC et BiPAP, en particulier en termes de pression positive, de volume pulmonaire de fin d’expiration, de décharge musculaire et d’impact hémodynamique. Cette mise en perspective permet de comprendre pourquoi une même modalité peut être bénéfique dans un contexte (œdème pulmonaire cardiogénique) et délétère dans un autre (SDRA sévère avec fort effort inspiratoire).
La partie consacrée aux interfaces et aux aspects techniques constitue une réelle valeur ajoutée. Les auteurs détaillent avec précision les limites souvent sous-estimées des circuits, des valves expiratoires, des fuites et de la compliance des interfaces, en particulier pour le casque. Les schémas et figures illustrant les différences entre valves résistives et valves seuils, ou l’impact du débit sur la stabilité de la PEEP, apportent une compréhension concrète de problèmes fréquemment rencontrés au lit du patient mais rarement explicités dans les recommandations.
Sur le plan clinique, l’article hiérarchise clairement les indications. Il confirme le caractère désormais incontestable de la VNI dans l’œdème pulmonaire cardiogénique et l’exacerbation aiguë de BPCO avec acidose respiratoire, où les bénéfices en termes de réduction de l’intubation et de la mortalité sont robustes. À l’inverse, il adopte une position beaucoup plus nuancée dans l’insuffisance respiratoire hypoxémique de novo, en insistant sur le risque de retard à l’intubation et de P-SILI (Patient self-inflicted lung injury - le patient s’auto-inflige des lésions pulmonaires). Cette prudence est solidement argumentée par les données physiopathologiques et cliniques, et tranche avec certaines pratiques trop permissives observées en période post-COVID.
L’accent mis sur la surveillance constitue un message clé pour la pratique. Les auteurs rappellent que la VNI n’est pas un traitement « passif », mais une stratégie dynamique nécessitant une réévaluation fréquente, intégrant paramètres cliniques, gaz du sang, volumes courants et, lorsque disponible, outils avancés comme l’échographie pulmonaire ou la mesure de l’effort inspiratoire. Cette approche vise à identifier précocement l’échec de la VNI et à éviter une escalade tardive vers la ventilation invasive, facteur reconnu de surmortalité.
Sur le plan critique, il s’agit d’une revue narrative, sans hiérarchisation formelle des niveaux de preuve. Certaines recommandations techniques reposent sur des études physiologiques ou des essais monocentriques, ce qui peut limiter leur généralisation. Néanmoins, cette limite est largement compensée par la cohérence globale du raisonnement et par la transparence des auteurs sur les zones d’incertitude.
En pratique, cet article constitue un outil de référence pour les urgentistes, réanimateurs et pneumologues confrontés quotidiennement à l’insuffisance respiratoire aiguë. Il incite à sortir d’une utilisation standardisée et parfois routinière de la VNI pour adopter une stratégie individualisée, fondée sur la physiologie et sur une surveillance active. Son message central est clair : la ventilation non invasive est un outil puissant, mais exigeant, dont le bénéfice dépend moins de la technologie elle-même que de la qualité du raisonnement clinique qui l’accompagne.

Balanced Crystalloids or Normal Saline? A Historical and Evidence-Based Perspective.
Richardson T, Wyatt N, Latocha J, Kefauver E, Siew ED. | J Intensive Care Med. 2025 Nov 11:8850666251388413
DOI: https://doi.org/10.1177/08850666251388413  | Télécharger l'article au format  
Keywords: acute kidney injury; balanced crystalloid; clinical trials; isotonic saline; normal saline; tubuloglomerular feedback

Analytic Reviews

Editorial : Intravenous crystalloid solutions are among the most common medical interventions applied and have supplanted colloid-based solutions as the standard of care for volume resuscitation in most settings. Despite their widespread use, debate has existed over the optimal composition of these solutions and their differential effects on patient outcomes. In this review, we will describe the pre-clinical studies that identified physiological differences when 'balanced crystalloids' and 'normal saline' are administered, the experimental studies that confirmed these differences in humans, the observational studies that indicated the level of concern, and the subsequent clinical trials that provide evidence to guide therapy in current practice.

Conclusion : Administering crystalloid solutions is one of the most common decisions clinicians make in the hospital. Until recently, this decision was guided by strong opinions with little hard evidence to inform therapy. The recent evolution of the field has exemplified how a pressing therapeutic question can shape clinical practice through a progression of physiologic research, observational studies, and a series of robust clinical trials.
The preponderance of that evidence now suggests that balanced crystalloids are more beneficial than normal saline in most critically ill patients (with the potential exceptions of patients with TBI). Uncovering this signal has required substantial resources and the pooling of data from some of the largest critical care trials conducted to date, indicating that the observed benefit is modest with a large number needed to treat. However, given the high frequency of use, the absence of demonstrated harm in most patients, and relative similar costs, we agree with current clinical practice guidelines favoring the use of balanced crystalloids in most patients. Fluid selection should be individualized and administered with the same care and precision as any other therapeutic intervention.

Conclusion (proposition de traduction) : L’administration de solutions cristalloïdes constitue l’une des décisions thérapeutiques les plus fréquentes à l’hôpital. Jusqu’à récemment, ce choix reposait davantage sur des opinions tranchées que sur des données probantes solides. L’évolution récente du domaine illustre comment une question thérapeutique majeure peut transformer les pratiques cliniques à travers une progression allant de la recherche physiopathologique aux études observationnelles, puis à des essais cliniques de grande envergure.
L’ensemble des données disponibles suggère désormais que les cristalloïdes équilibrés sont plus bénéfiques que le sérum salé isotonique chez la majorité des patients en réanimation, à l’exception possible des patients présentant un traumatisme crânien. La mise en évidence de ce signal a nécessité des ressources importantes et l’analyse combinée de certains des plus grands essais de soins critiques, montrant que le bénéfice observé est modeste, avec un nombre élevé de patients à traiter. Néanmoins, compte tenu de la fréquence d’utilisation de ces solutés, de l’absence de signal de nocivité démontré chez la plupart des patients et de coûts relativement comparables, nous adhérons aux recommandations actuelles en faveur de l’utilisation des cristalloïdes équilibrés chez la majorité des patients. Le choix du soluté doit rester individualisé et appliqué avec le même degré de rigueur et de précision que toute autre intervention thérapeutique.

Commentaire : Cette revue propose une synthèse particulièrement aboutie d’un débat longtemps dominé par des positions dogmatiques : le choix entre sérum salé isotonique et cristalloïdes équilibrés. Son intérêt majeur réside dans la mise en perspective historique et méthodologique du changement de paradigme, montrant comment une interrogation apparemment banale — quel soluté perfuser ? — a mobilisé des décennies de recherche fondamentale, translationnelle et clinique avant de produire des signaux cliniquement exploitables.
L’un des points forts de l’article est la clarté avec laquelle il relie les mécanismes physiopathologiques aux résultats cliniques. Les auteurs rappellent de manière convaincante le rôle central du chlore dans la vasoconstriction de l’artériole afférente via le rétrocontrôle tubulo-glomérulaire, ainsi que les effets systémiques de l’acidose hyperchlorémique sur la contractilité myocardique et la réponse inflammatoire. Cette cohérence mécanistique confère une forte plausibilité biologique aux signaux observés dans les grandes études cliniques, en particulier SMART et SALT-ED.
Sur le plan critique, la revue adopte une posture équilibrée et nuancée. Elle ne prétend pas démontrer une supériorité massive des cristalloïdes équilibrés, mais insiste au contraire sur le caractère modeste de l’effet observé, avec un nombre de patients à traiter élevé. Cette honnêteté intellectuelle est essentielle, car elle évite une surinterprétation des résultats et rappelle que le bénéfice n’est ni universel ni spectaculaire. Les auteurs analysent avec rigueur les résultats négatifs ou neutres des essais SPLIT, BaSICS et PLUS, en soulignant le rôle potentiellement déterminant de la contamination par des fluides non protocolisés avant l’inclusion, ainsi que l’hétérogénéité des populations étudiées.
Un apport particulièrement utile pour la pratique est la discussion détaillée des sous-groupes. La cohérence du signal en faveur des cristalloïdes équilibrés chez les patients septiques ou à risque rénal contraste avec les données suggérant un possible effet délétère chez les patients présentant un traumatisme crânien. Cette différenciation renforce l’idée que le choix du soluté ne doit pas être uniforme, mais raisonné en fonction du terrain et des objectifs physiologiques prioritaires.
La revue aborde également de manière pragmatique les craintes persistantes autour de l’hyperkaliémie liée aux solutions équilibrées. En synthétisant les données observationnelles et les analyses secondaires d’essais randomisés, elle montre que ce risque est largement théorique dans les volumes usuels de réanimation, y compris chez les patients insuffisants rénaux, ce qui constitue un message rassurant pour la pratique quotidienne aux urgences et en réanimation.
En pratique, cet article consolide l’idée que le choix du soluté n’est pas anodin, mais qu’il ne doit pas non plus occulter les autres déterminants du pronostic. Il fournit une base scientifique solide pour privilégier les cristalloïdes équilibrés chez la majorité des patients critiques, tout en rappelant que la stratégie de remplissage — volumes, rythme, réévaluation — demeure au moins aussi déterminante que la nature du soluté. Son message central est finalement pragmatique : le soluté est un médicament, et à ce titre, il mérite une prescription réfléchie, individualisée et continuellement réévaluée.

Prehospital resuscitative hysterotomy: a practice review.
Leech C, Main C, Hinshaw K, Fawke J, Beasley M, Beckett VA. | Emerg Med J. 2025 Nov 13:emermed-2025-215327
DOI: https://doi.org/10.1136/emermed-2025-215327
Keywords: Out-of-Hospital Cardiac Arrest; obstetrics; pre-hospital; resuscitation

Practice review

Editorial : Management of out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) in a pregnant patient is challenging, both logistically and emotionally. This review explores the adaptations to resuscitation in pregnancy; the indications and preparation for prehospital resuscitative hysterotomy (RH); the surgical procedure; and the post-procedure care. Prehospital clinicians should train for RH in their teams to maximise the chances of maternal and fetal survival. Further research is needed to understand the incidence of maternal OHCA, how we can improve the chain of survival and the duration of maternal cardiac arrest before RH becomes futile to inform future guidelines.

Conclusion : RH is a vital lifesaving procedure for pregnant women and may also improve the outcome for their babies. Prehospital critical care teams should be trained and prepared to undertake RH with equal importance to other high acuity/low occurrence procedures. Further research is needed to understand the incidence of maternal OHCA, how we can improve the chain of survival to achieve timely RH and the duration of maternal cardiac arrest before RH becomes futile.

Conclusion (proposition de traduction) : L’hystérotomie de réanimation constitue une procédure vitale susceptible de sauver la vie des femmes enceintes et d’améliorer également le pronostic de leurs nouveau-nés. Les équipes de soins critiques préhospitaliers doivent être formées et préparées à la réaliser avec le même niveau d’exigence que les autres procédures rares à forte criticité. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre l’incidence de l’arrêt cardiaque maternel extrahospitalier, identifier les leviers d’amélioration de la chaîne de survie afin de permettre une hystérotomie en temps utile, et préciser la durée d’arrêt cardiaque au-delà de laquelle la procédure devient futile.

Commentaire : Cette revue de pratique aborde de manière rigoureuse et pragmatique l’une des situations les plus extrêmes et les plus chargées émotionnellement de la médecine préhospitalière : l’arrêt cardiaque chez la femme enceinte et la décision de réaliser une hystérotomie de réanimation extra-hospitalière. L’intérêt majeur de l’article est de replacer clairement l'hystérotomie de réanimation dans son objectif principal, trop souvent mal compris : il s’agit avant tout d’un geste de réanimation maternelle, visant à lever la compression aorto-cave afin d’améliorer l’efficacité de la RCP et les chances de retour à une circulation spontanée, le bénéfice fœtal étant secondaire et contingent.
Les auteurs apportent une synthèse particulièrement utile des adaptations nécessaires à la réanimation avancée chez la femme enceinte, en insistant sur des points pratiques souvent négligés, tels que la supériorité de la déviation manuelle de l’utérus par rapport au décubitus latéral, ou les limites des dispositifs de RCP mécanique lorsque le fond utérin dépasse l’ombilic. Les tableaux récapitulatifs des adaptations de l’ALS et la description pas à pas du geste chirurgical confèrent à l’article une valeur opérationnelle rare pour un sujet aussi peu fréquent.
Un apport essentiel de cette revue est la discussion nuancée du facteur temps. Si la règle historique des « 4 minutes » conserve une valeur pédagogique, les auteurs montrent de façon convaincante que les données issues des séries de cas ne permettent pas de définir un seuil absolu de futilité. Des cas documentés de survie maternelle et néonatale après des délais largement supérieurs invitent à une approche individualisée, fondée sur le contexte, la qualité de la réanimation et les ressources disponibles, plutôt que sur un dogme temporel rigide.
Sur le plan critique, l’article repose nécessairement sur un niveau de preuve faible, dominé par des études observationnelles, des séries de cas et des rapports isolés, avec un risque élevé de biais de publication. Cette limite est clairement reconnue par les auteurs et reflète la rareté intrinsèque de la situation. L’absence de données prospectives robustes empêche toute quantification fiable du bénéfice attendu, en particulier en milieu préhospitalier, mais ne remet pas en cause la cohérence physiopathologique et clinique du raisonnement.
L’intérêt pratique de cette revue est considérable pour les équipes de médecine d’urgence et de soins critiques préhospitaliers. Elle souligne que l'hystérotomie de réanimation ne peut être improvisée : elle exige une préparation mentale, technique et organisationnelle, intégrée dans des procédures standardisées, une formation régulière et un cadre de gouvernance clair. Elle rappelle également l’importance des facteurs humains, de la communication avec les proches, du débriefing post-événement et du soutien des équipes après des situations à fort retentissement émotionnel.
En définitive, ce travail contribue à légitimer pleinement l’hystérotomie de réanimation préhospitalière comme un geste de réanimation à part entière, qui doit être envisagé avec le même sérieux et la même anticipation que les autres procédures rares mais vitales. Il invite à dépasser l’hésitation liée à la rareté et à la charge émotionnelle du geste pour adopter une approche structurée, préparée et centrée sur l’optimisation des chances de survie maternelle.

Long QT Syndrome.
Schwartz PJ, Crotti L. | N Engl J Med. 2025 Nov 20;393(20):2023-2034
DOI: https://doi.org/10.1056/nejmra2400853
Keywords: Aucun

REVIEW ARTICLE

Editorial : This review summarizes the genetics, diagnosis, and treatment of long QT syndrome, a major cause of sudden death in young people. Risk stratification and genotype-guided therapy are essential.

Conclusion : Long QT syndrome remains an often-lethal disorder for which effective and safe therapies currently exist, thus allowing normal quality of life for almost all patients. Correct management of the syndrome requires specific expertise, and clinicians should be able to suspect the presence of the disease in order to refer patients to a high-volume center with specific experience in treating patients with long QT syndrome.

Conclusion (proposition de traduction) : Le syndrome du QT long demeure une affection souvent létale, pour laquelle il existe actuellement des traitements efficaces et sûrs, permettant à la grande majorité des patients de mener une vie de qualité normale. Une prise en charge appropriée requiert une expertise spécifique, et les cliniciens doivent être capables de suspecter la maladie afin d’orienter les patients vers des centres experts à haut volume disposant d’une expérience dédiée dans le traitement du syndrome du QT long.

Commentaire : Cette revue magistrale du New England Journal of Medicine constitue une synthèse de référence sur le syndrome du QT long, rédigée par deux experts reconnus du domaine. Elle se distingue par une articulation particulièrement claire entre bases génétiques, physiopathologie, présentation clinique et stratégies thérapeutiques, tout en intégrant les avancées majeures de la dernière décennie. Le fil conducteur de l’article est sans ambiguïté : le syndrome du QT long est aujourd’hui une pathologie potentiellement mortelle mais largement maîtrisable, à condition d’être diagnostiquée précocement et prise en charge de manière experte.
L’un des apports majeurs du texte est la mise en perspective du risque rythmique comme un phénomène dynamique et modulable, et non comme une donnée figée à l’instant du diagnostic. L’insistance sur le rôle des gènes modificateurs, des facteurs environnementaux (hypokaliémie, médicaments, stress adrenergique) et de l’évolution sous traitement remet en question une stratification du risque basée sur une photographie initiale. Cette approche explique de manière convaincante pourquoi l’application rigide de scores pronostiques précoces peut conduire à un surtraitement, en particulier à une implantation excessive de défibrillateurs implantables.
Sur le plan diagnostique, l’article rappelle avec force que le QTc ne se résume pas à une valeur chiffrée. La reconnaissance des morphologies de l’onde T, l’analyse de la dynamique du QT à l’effort et en récupération, et l’utilisation raisonnée des tests complémentaires sont présentées comme des compétences cliniques essentielles. Cette approche est particulièrement pertinente pour les urgentistes et cardiologues non spécialisés, chez qui le risque principal reste la méconnaissance d’un syndrome du QT long latent, parfois révélé par une syncope ou un arrêt cardiaque inaugural.
La stratégie thérapeutique exposée est volontairement hiérarchisée et pragmatique. Les auteurs rappellent le rôle central des bêtabloquants efficaces (propranolol et nadolol), insistent sur l’importance de l’observance et déconstruisent plusieurs idées reçues, notamment l’utilisation inappropriée de certains bêtabloquants ou la banalisation des médicaments allongeant le QT. La place de la dénervation sympathique cardiaque gauche est particulièrement bien défendue, comme alternative ou complément majeur avant toute escalade vers un défibrillateur, avec un argumentaire clinique et physiopathologique solide.
Un point fort — et potentiellement dérangeant pour certaines pratiques — est la critique explicite du recours excessif aux défibrillateurs implantables. En s’appuyant sur de larges cohortes internationales, les auteurs démontrent que la majorité des patients peut être protégée efficacement par une stratégie médicale optimisée, avec une qualité de vie bien supérieure et un risque iatrogène nettement moindre. Ce message a une portée pratique et éthique considérable, notamment chez les enfants et les jeunes adultes.
Enfin, la discussion sur les perspectives futures, en particulier la thérapie génique, est volontairement prudente. Contrairement à d’autres revues plus spéculatives, les auteurs rappellent que l’excellent pronostic actuel sous traitement conventionnel limite mécaniquement l’indication de stratégies expérimentales, qui devront être réservées à des formes exceptionnelles à très haut risque.
En pratique, cette revue n’est pas un simple état des lieux académique : elle constitue un véritable cadre de référence pour le raisonnement clinique. Elle rappelle que le principal défi du syndrome du QT long n’est plus tant le traitement que la reconnaissance du diagnostic et l’orientation vers une expertise spécialisée. Pour le clinicien, l’intérêt majeur est double : éviter les diagnostics manqués aux conséquences irréversibles, et prévenir une escalade thérapeutique disproportionnée chez des patients qui peuvent aujourd’hui être protégés efficacement par une prise en charge raisonnée et individualisée.