Populations pédiatriques

Chez le nouveau-né (enfant de moins de 28 jours), la fièvre traduit souvent une infection bactérienne dont la gravité et la rapidité évolutive justifient toujours une hospitalisation pour surveillance et prise en charge adaptées.

Chez le nourrisson entre 1 mois et 3 mois, le risque d'infection bactérienne sévère reste important (concernant 7 à 23 % des enfants de moins de 3 mois consultant pour une fièvre aux urgences pédiatriques). De plus le caractère non spécifique et paucisymptomatique de l'expression des infections bactériennes à cet âge rend souvent le diagnostic difficile et justifie un examen médical urgent.
La prise en charge se fait de préférence à l'hôpital et inclut bandelette urinaire et bilan biologique.

Enfants nécessitant systématiquement un examen médical donc un transport vers un établissement hospitalier.

Après 3 mois, l'enfant entre dans l'âge des infections ORL et respiratoires dites banales, généralement d'origine virale. La prise en charge est adaptée en fonction des signes cliniques et de la durée de la fièvre.
Il convient le plus souvent de surveiller l'enfant sous traitement antipyrétique, sauf en cas de signes d'appel spécifiques d'infection bactérienne.

Fièvre de l'enfant . Vidal

Prise de la température

La fièvre est définie par une élévation de la température centrale au-dessus de 38 °C, en l’absence d’activité physique intense, chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée.

Enfants de moins de 3 mois :

• Toujours utiliser la méthode rectale (prendre un peu de gelée lubrifiante ou de vaseline pour aider à l’introduction).
• Toutefois, chez le nouveau-né, la prise axillaire de la température est comparable à la mesure rectale.

Enfants de 3 mois à 5 ans :

• Plus précise : la méthode rectale (méthode de référence) ;
• Autre méthode : la méthode axillaire qui est à privilégier, car une prise répétée par voie rectale est à risque de traumatisme ou d’irritation.

Enfants de plus de 5 ans :

• La méthode axillaire qui est à privilégier ;
• La méthode buccale (si l’enfant collabore).

Il est recommandé de toujours utiliser un thermomètre digital ou au galium.

Chez l’enfant de plus de 2 ans, on peut éventuellement utiliser le thermomètre tympanique (mais faire plusieurs mesures pour faire une moyenne).

En fonction de la voie choisie (autre que rectale ou tympanique ), pensez à majorer la température :

• axillaire : majorez la température de 0,6 °C;
• buccale : majorez la température de 0,5 °C;

Les autres méthodes de mesure de la température (bandeaux à cristaux liquides sur le front, température prise avec la main…) constituent des moyens peu fiables et risquent de sous-estimer la fièvre.

La fièvre n’est généralement pas dangereuse. L’enfant fébrile peut présenter un changement de comportement (apathie, anorexie, céphalées, diminution des activités, etc.) qui témoigne, au même titre que la fièvre, de sa réponse immunitaire. Cette situation peut être inconfortable et justifie alors un traitement.
L’objectif du traitement est la suppression de cet inconfort et non la normalisation de la température.

Quels sont les symptômes ? Quelle est l'évolution ?

On parle de fièvre quand la température est supérieure ou égale à 38 °C. On ne traite la fièvre inconfortable que lorsqu'elle est supérieure à 38,5 °C.

La fièvre peut être isolée ou accompagnée d’autres symptômes (rhume, toux, diarrhée, douleurs musculaires, éruption cutanée, maux de tête…) orientant vers une infection virale ou bactérienne.

La fièvre ne présente pas en elle-même un danger pour l’enfant. C’est la mauvaise tolérance qui doit amener à consulter aux urgences.

Le degré de la fièvre n’indique pas forcément la gravité de la maladie.

Si la fièvre est bien tolérée et dure depuis moins de 48 heures, l'enfant est fatigué, inconfortable mais il continue à jouer, à manger, à boire ses biberons. Cela ne nécessite pas de consultation médicale, sauf si l’enfant a des antécédents particuliers.

Si la fièvre persiste plus de 48 heures, un médecin doit être consulté.
Une fièvre due à un virus peut durer entre 3 à 5 jours et ne nécessite pas de traitement par antibiotique.

Chez les enfants, en particulier ceux âgés de 3 mois à 6 ans, la fièvre peut provoquer des convulsions fébriles.
Elles sont habituellement sans conséquence grave pour l’enfant et n’endommagent pas son cerveau. La crise est habituellement de courte durée (30 secondes à quelques minutes).
Les causes des convulsions fébriles sont encore incertaines. Les risques sont plus élevés s’il y a des cas de convulsions fébriles dans la famille (parents, frères, sœurs…).
Environ un tiers des enfants auront, à nouveau, des convulsions fébriles avant l’âge de 6 ans.
Les convulsions ne sont pas favorisées par une fièvre très élevée, ou qui augmente rapidement, et peuvent donc survenir avec des températures peu élevées, ou prolongées. Il n’y a aucun moyen d’empêcher la survenue de convulsions fébriles.
Une convulsion fébrile peut être traumatisante et angoissante pour l’entourage. Il peut exister une forte inquiétude lors d’un nouvel épisode de fièvre ou de convulsion.
L'enfant n’est pas épileptique et n’a pas de risque accru de le devenir.

Algorithmes

Évaluation de la fièvre sans foyer bactérien grave

Conduite à tenir devant une fièvre aux urgences

Bibliographie

• Haute Autorité de Santé (HAS). Prise en charge de la fièvre chez l’enfant  - Fiche mémo [En ligne]. Octobre 2016. Disponible.
• Martinot A. Conduite à tenir devant une fièvre aux urgences  [En ligne]. Société Française de Pédiatrie, mai 2017. Disponible.
• Gras-Le Guen C, Hubert G, Feildel C, Danjou L, Dupont M, Launay E. Fièvre avant 3 mois  [En ligne]. Société Française de Pédiatrie, mai 2017. Disponible.
• Fever in under 5s: Assessment and Initial Management  [En ligne]. Nice Guideline, last update: novembre 2021. Disponible.
• Corrard F, Werner A. Fièvre enfant : que faire si votre enfant a une température élevée ?  [En ligne]. Mpedia 2023. Disponible.
• Ameli. Fièvre chez l'enfant ? . [En ligne]. 06 décembre 2023. Disponible.
• Vidal. Fièvre de l'enfant , destiné au grand public. [En ligne]. 13 juin 2024. Disponible.
• Collège National des Pédiatres Universitaires (CNPU). Fièvre aiguë  (Chapitre 29 - Item 147). [En ligne]. Disponible.

Populations pédiatriques

Enfants de moins de 18 ans :

• < 3 mois : la surveillance hospitalière systématique est recommandée ;
• < 2 ans : car l’évaluation clinique neurologique peut être limitée par l’étape de leur développement, notamment avant l’acquisition de la parole ;
• ≥ 2 ans.

Définition du « Traumatisme Crânien Léger »

Traumatisme crânien avec un score de Glasgow ≥ 13 :

• score égal à 15 : nécessite une évaluation du risque de lésion intracrânienne, pour décider d’un éventuel maintien au domicile, à l’issu de l’acte de régulation médicale ;
• score entre 13 et 14 :
  • signes cliniques : altération de la conscience tels qu’une agitation, somnolence, répétition de questions, lenteur des réponses verbales ou signes de localisation à l’examen neurologique.
  • nécessite un examen médical, vers un établissement d’accueil, transport effectué par les parents ou en faisant appel à un service public ou une entreprise privée de transport sanitaire selon la gravité clinique estimée et les capacités de transport des parents.
    Le scanner cérébral est systématiquement discuté (compte tenu de l’évaluation parfois délicate en pratique du mécanisme du traumatisme [absence de témoin, hauteur de la chute approximative] et de l’exactitude des évènements [perte de connaissance réelle et durée précise], le choix de réaliser ou non une imagerie peut également être guidé par l’expérience du praticien) et s’il est indiqué, réalisé dans l’heure suivant sa demande.

 

L’anatomie des enfants avec un rapport tête/corps plus élevé que chez l’adulte, une épaisseur de la boite crânienne plus fine et la moindre présence de substance myélinisée entraînent plus fréquemment une lésion intracrânienne (moins de 10 % des enfants présentant un traumatisme crânien léger ont une lésion intracrânienne). Toutefois, la nécessité d’un acte de neurochirurgie pour l’évacuation d’un hématome est très rare (moins de 1 % des enfants présentant un traumatisme crânien léger).

Enfants nécessitant systématiquement un examen médical
donc un transport vers un établissement d’accueil

Les enfants avec :

• des troubles de la coagulation ;
• des troubles neurologiques antérieurs au TC ;
• une dérivation ventriculaire ;
• un antécédent de tumeur cérébrale ;
• un TC pénétrant ;
• une suspicion de TC infligé ;

nécessitent impérativement un examen médical et ne peuvent donc pas être laissés au domicile à l’issu de l’acte de régulation médicale.

Signes cliniques à rechercher

Les signes et symptômes possibles :

• céphalées ;
• nausées, vomissements ;
• étourdissements, pertes d’équilibre ;
• sensibilité à la lumière ou aux bruits ;
• sensation d’être au ralenti ;
• fatigue, troubles du sommeil ;
• changement de l’humeur, pleurs excessifs ;
• difficulté de mémorisation, d’attention et de concentration.

Les symptômes les plus intenses peuvent durer une à deux semaines, mais peuvent persister avec moins d’intensité durant quatre à six semaines.

Il est difficile de conclure quel signe est un prédicteur fiable de lésion intracrânienne. Toutefois, les signes suivants s’associent particulièrement aux lésions intracrâniennes :

• comportement anormal selon les parents :
• agitation, somnolence, lenteur du discours ou questions répétitives, désorientation ou confusion ou amnésie, vision flou ou trouble ;
• les enfants de moins de deux ans peuvent présenter une léthargie ou une irritabilité ;
• perte de connaissance prolongée (plus de 5 secondes) ou altération du niveau de conscience ;
• convulsions. Les convulsions qui se produisent immédiatement après le traumatisme crânien, sont moins susceptible de contribuer à des lésions cérébrales secondaires (la majorité des convulsions post-traumatiques se produisent dans les 24 premières heures suivant le traumatisme crânien et rarement plus de sept jours après, avec une incidence entre 5 et 6,5 %) ;
• accentuation des céphalées ;
• vomissements répétés ou persistants ;
• signes cliniques de lésion de la base du crâne (embarrure, ecchymose rétro-auriculaire, ecchymose périorbitaire, otorragie ou hémotympan, rhinorrhée/otorrhée évocatrice de LCR) ;
• hématome sous-cutané ou céphalhématome localisé au niveau occipital, temporal ou pariétal, avant l’âge de 2 ans ;
• accident de la voie publique ;
• suspicion de maltraitance.

Il faut également recueillir les éléments suivants :

• le mécanisme du traumatisme crânien, qu’il ait eu lieu devant témoin ou non ;
• l’état dans lequel l’enfant a été trouvé, y compris une perte de connaissance ou des convulsions ;
• la symptomatologie au moment de l’acte de régulation médicale, notamment : une altération du niveau de vigilance, une désorientation ou une confusion, une amnésie, l’accentuation des céphalées ou la présence de vomissements répétés ;
• les antécédents médicaux, la prise d’un traitement médical et/ou une diathèse hémorragique ;
• envisager la possibilité de traumatisme crânien non accidentel chez les nourrissons et les enfants (présomption de maltraitance).

Vérifiez qu’il ne s’est pas fait mal ailleurs, notamment au cou. Vérifiez également que l'enfant bouge bien les bras et les jambes sans douleur, qu'il n'a pas de bleu ailleurs.

Règle de décision clinique

A l’issu de l’interrogatoire, cette règle de décision clinique permet de classer l’enfant, victime d’un traumatisme crânien léger, en trois niveaux de risque de lésion intracrânienne cliniquement sévère à :

• « haut risque » qui nécessite la réalisation d’un scanner cérébral réalisé dans l’heure suivant sa demande :
• pour l’enfant âgé de moins de 2 ans des signes cliniques d’embarrure ;
• pour l’enfant âgé de 2 ans et plus des signes cliniques de lésion de la base du crâne, c’est-à-dire la présence d’un hématome rétroauriculaire ou périorbitaire, d’un hémotympan, d’une rhinorrhée ou otorrhée de liquide cérébro-spinal.
• « risque intermédiaire » qui doit faire l’objet d’une surveillance clinique hospitalière :
• présence d’un hématome du scalp non frontal, perte de connaissance d’au moins 5 secondes, mécanisme lésionnel sévère ou un comportement anormal selon les parents. Chez l’enfant de 2 ans et plus : présence de vomissement(s), notion d’une perte de connaissance > à 1 minute, mécanisme lésionnel sévère ou des céphalées importantes ;
• mécanismes lésionnels sévères correspondent à : un accident de la voie publique automobile avec un passager éjecté du véhicule, ou décès d’un autre passager, ou tonneau, ou victime piéton ou cycliste non casqué ; une chute d’une hauteur supérieure à 90 cm (ou deux fois la taille de l’enfant) chez l’enfant de moins de 2 ans et à 1,5 m chez le plus de 2 ans ; un TC causé par un objet à forte cinétique ;
• le scanner cérébral n’est réalisé que chez les enfants dont les facteurs de risque sont multiples ou dont les symptômes s’aggravent pendant la surveillance ou chez le nourrisson de 0 à 3 mois inclus ;
• la durée de cette surveillance hospitalière doit être de quelques heures au minimum (un diagnostic de lésion intra-cérébrale posé au-delà de 6 heures après un TCL initialement sans signe de complication était un évènement rare) et adaptée au cas par cas en fonction du mécanisme du TC, de l’évolution clinique de l’enfant et de son âge.
• « risque faible » qui peut rester à domicile, la prise en charge ambulatoire est envisageable, sous la surveillance de 24 à 48 heures des parents :
• consignes de surveillance expliquées oralement et remises dans un document écrit aux familles ;
• pour les enfants présentant des facteurs de risque de syndrome post-commotionnel (tels que l’âge [adolescent], le sexe féminin, des antécédents de migraine, la présence de céphalées initiales ou d’une perte de connaissance, le fait d’être hospitalisé), une information sur la possibilité de survenue de ces symptômes (céphalées, asthénie, vertiges, difficultés de concentration ou de mémoire, troubles du sommeil, irritabilité, ralentissement de la pensée) dans les jours voire les semaines qui suivent le TCL doit être donnée en conseillant aux familles de consulter un médecin si ces symptômes persistent au-delà de 1 mois.

Algorithmes PECARN, tiré de Life in Emergency Medicine (ALiEM)  

Risques iatrogènes associés au scanner chez l’enfant

Un scanner cérébral équivaut à 300 jours d’irradiation tellurique naturelle. De plus, les enfants représentent une population particulièrement sensible aux rayonnements ionisants : risques augmentés de leucémie et de tumeurs cérébrales en fonction de la dose reçue après exposition au scanner dans l’enfance, qui peuvent apparaître des années voire des dizaines d’années plus tard. Le sur-risque carcinologique, faible mais significatif, aux doses employées en scanner diagnostique chez l’enfant est démontré par plusieurs études scientifiques.
Si le scanner s’avère justifié, il doit être réalisé de façon à réduire au maximum l’irradiation tout en conservant le bénéfice diagnostique.
Dans le but de réduire les risques, il est nécessaire d’identifier les enfants peu symptomatiques, à risque de lésion intracrânienne, qui nécessiteront un scanner cérébral rapide, sans exposer inutilement des enfants à des radiations ionisantes potentiellement iatrogènes.

Bibliographie

• Lorton A, Vrignaud B, Gras-Le Guen C. Traumatisme crânien léger de l’enfant   [En ligne]. 2019 Elsevier Masson SAS. Disponible.
• Lorton F, Levieuxa K, Vrignaud B, Hamel O, Jehlé E, Hameld A, Gras-Legu V et le Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques (GFRUP). Actualisation des recommandations pour la prise en charge du traumatisme crânien léger chez l’enfant. Archives de Pédiatrie 2014;21:790-796  
• Jehlé E, Honnart D, Gras-Le Guen C, Bouget J, Dejoux C, Lestavel P, Santias C, Carpentier F et le comité de pilotage. Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte. Ann. Fr. Med. Urgence 2012:2:199-214  
• France Traumatisme Crânien. Plaquette TCL : information destinée à l'enfant et à ses parents   [En ligne]. Marseille [cité le 28 août 2023]. Disponible : www.france-traumatisme-cranien.fr