Populations pédiatriques

Enfants de moins de 18 ans :

• < 3 mois : la surveillance hospitalière systématique est recommandée ;
• < 2 ans : car l’évaluation clinique neurologique peut être limitée par l’étape de leur développement, notamment avant l’acquisition de la parole ;
• ≥ 2 ans.

Définition du « Traumatisme Crânien Léger »

Traumatisme crânien avec un score de Glasgow ≥ 13 :

• score égal à 15 : nécessite une évaluation du risque de lésion intracrânienne, pour décider d’un éventuel maintien au domicile, à l’issu de l’acte de régulation médicale ;
• score entre 13 et 14 :
  • signes cliniques : altération de la conscience tels qu’une agitation, somnolence, répétition de questions, lenteur des réponses verbales ou signes de localisation à l’examen neurologique.
  • nécessite un examen médical, vers un établissement d’accueil, transport effectué par les parents ou en faisant appel à un service public ou une entreprise privée de transport sanitaire selon la gravité clinique estimée et les capacités de transport des parents.
    Le scanner cérébral est systématiquement discuté (compte tenu de l’évaluation parfois délicate en pratique du mécanisme du traumatisme [absence de témoin, hauteur de la chute approximative] et de l’exactitude des évènements [perte de connaissance réelle et durée précise], le choix de réaliser ou non une imagerie peut également être guidé par l’expérience du praticien) et s’il est indiqué, réalisé dans l’heure suivant sa demande.

L’anatomie des enfants avec un rapport tête/corps plus élevé que chez l’adulte, une épaisseur de la boite crânienne plus fine et la moindre présence de substance myélinisée entraînent plus fréquemment une lésion intracrânienne (moins de 10 % des enfants présentant un traumatisme crânien léger ont une lésion intracrânienne). Toutefois, la nécessité d’un acte de neurochirurgie pour l’évacuation d’un hématome est très rare (moins de 1 % des enfants présentant un traumatisme crânien léger).

Enfants nécessitant systématiquement un examen médical
donc un transport vers un établissement d’accueil

Les enfants avec :

• des troubles de la coagulation ;
• des troubles neurologiques antérieurs au TC ;
• une dérivation ventriculaire ;
• un antécédent de tumeur cérébrale ;
• un TC pénétrant ;
• une suspicion de TC infligé ;

nécessitent impérativement un examen médical et ne peuvent donc pas être laissés au domicile à l’issu de l’acte de régulation médicale.

Signes cliniques à rechercher

Les signes et symptômes possibles :

• céphalées ;
• nausées, vomissements ;
• étourdissements, pertes d’équilibre ;
• sensibilité à la lumière ou aux bruits ;
• sensation d’être au ralenti ;
• fatigue, troubles du sommeil ;
• changement de l’humeur, pleurs excessifs ;
• difficulté de mémorisation, d’attention et de concentration.

Les symptômes les plus intenses peuvent durer une à deux semaines, mais peuvent persister avec moins d’intensité durant quatre à six semaines.

Il est difficile de conclure quel signe est un prédicteur fiable de lésion intracrânienne. Toutefois, les signes suivants s’associent particulièrement aux lésions intracrâniennes :

• comportement anormal selon les parents :
• agitation, somnolence, lenteur du discours ou questions répétitives, désorientation ou confusion ou amnésie, vision flou ou trouble ;
• les enfants de moins de deux ans peuvent présenter une léthargie ou une irritabilité ;
• perte de connaissance prolongée (plus de 5 secondes) ou altération du niveau de conscience ;
• convulsions. Les convulsions qui se produisent immédiatement après le traumatisme crânien, sont moins susceptible de contribuer à des lésions cérébrales secondaires (la majorité des convulsions post-traumatiques se produisent dans les 24 premières heures suivant le traumatisme crânien et rarement plus de sept jours après, avec une incidence entre 5 et 6,5 %) ;
• accentuation des céphalées ;
• vomissements répétés ou persistants ;
• signes cliniques de lésion de la base du crâne (embarrure, ecchymose rétro-auriculaire, ecchymose périorbitaire, otorragie ou hémotympan, rhinorrhée/otorrhée évocatrice de LCR) ;
• hématome sous-cutané ou céphalhématome localisé au niveau occipital, temporal ou pariétal, avant l’âge de 2 ans ;
• accident de la voie publique ;
• suspicion de maltraitance.

Il faut également recueillir les éléments suivants :

• le mécanisme du traumatisme crânien, qu’il ait eu lieu devant témoin ou non ;
• l’état dans lequel l’enfant a été trouvé, y compris une perte de connaissance ou des convulsions ;
• la symptomatologie au moment de l’acte de régulation médicale, notamment : une altération du niveau de vigilance, une désorientation ou une confusion, une amnésie, l’accentuation des céphalées ou la présence de vomissements répétés ;
• les antécédents médicaux, la prise d’un traitement médical et/ou une diathèse hémorragique ;
• envisager la possibilité de traumatisme crânien non accidentel chez les nourrissons et les enfants (présomption de maltraitance).

Vérifiez qu’il ne s’est pas fait mal ailleurs, notamment au cou. Vérifiez également que l'enfant bouge bien les bras et les jambes sans douleur, qu'il n'a pas de bleu ailleurs.

Règle de décision clinique

A l’issu de l’interrogatoire, cette règle de décision clinique permet de classer l’enfant, victime d’un traumatisme crânien léger, en trois niveaux de risque de lésion intracrânienne cliniquement sévère à :

• « haut risque » qui nécessite la réalisation d’un scanner cérébral réalisé dans l’heure suivant sa demande :
• pour l’enfant âgé de moins de 2 ans des signes cliniques d’embarrure ;
• pour l’enfant âgé de 2 ans et plus des signes cliniques de lésion de la base du crâne, c’est-à-dire la présence d’un hématome rétroauriculaire ou périorbitaire, d’un hémotympan, d’une rhinorrhée ou otorrhée de liquide cérébro-spinal.
• « risque intermédiaire » qui doit faire l’objet d’une surveillance clinique hospitalière :
• présence d’un hématome du scalp non frontal, perte de connaissance d’au moins 5 secondes, mécanisme lésionnel sévère ou un comportement anormal selon les parents. Chez l’enfant de 2 ans et plus : présence de vomissement(s), notion d’une perte de connaissance > à 1 minute, mécanisme lésionnel sévère ou des céphalées importantes ;
• mécanismes lésionnels sévères correspondent à : un accident de la voie publique automobile avec un passager éjecté du véhicule, ou décès d’un autre passager, ou tonneau, ou victime piéton ou cycliste non casqué ; une chute d’une hauteur supérieure à 90 cm (ou deux fois la taille de l’enfant) chez l’enfant de moins de 2 ans et à 1,5 m chez le plus de 2 ans ; un TC causé par un objet à forte cinétique ;
• le scanner cérébral n’est réalisé que chez les enfants dont les facteurs de risque sont multiples ou dont les symptômes s’aggravent pendant la surveillance ou chez le nourrisson de 0 à 3 mois inclus ;
• la durée de cette surveillance hospitalière doit être de quelques heures au minimum (un diagnostic de lésion intra-cérébrale posé au-delà de 6 heures après un TCL initialement sans signe de complication était un évènement rare) et adaptée au cas par cas en fonction du mécanisme du TC, de l’évolution clinique de l’enfant et de son âge.
• « risque faible » qui peut rester à domicile, la prise en charge ambulatoire est envisageable, sous la surveillance de 24 à 48 heures des parents :
• consignes de surveillance expliquées oralement et remises dans un document écrit aux familles ;
• pour les enfants présentant des facteurs de risque de syndrome post-commotionnel (tels que l’âge [adolescent], le sexe féminin, des antécédents de migraine, la présence de céphalées initiales ou d’une perte de connaissance, le fait d’être hospitalisé), une information sur la possibilité de survenue de ces symptômes (céphalées, asthénie, vertiges, difficultés de concentration ou de mémoire, troubles du sommeil, irritabilité, ralentissement de la pensée) dans les jours voire les semaines qui suivent le TCL doit être donnée en conseillant aux familles de consulter un médecin si ces symptômes persistent au-delà de 1 mois.

Algorithmes PECARN, tiré de Life in Emergency Medicine (ALiEM)  

Risques iatrogènes associés au scanner chez l’enfant

Un scanner cérébral équivaut à 300 jours d’irradiation tellurique naturelle. De plus, les enfants représentent une population particulièrement sensible aux rayonnements ionisants : risques augmentés de leucémie et de tumeurs cérébrales en fonction de la dose reçue après exposition au scanner dans l’enfance, qui peuvent apparaître des années voire des dizaines d’années plus tard. Le sur-risque carcinologique, faible mais significatif, aux doses employées en scanner diagnostique chez l’enfant est démontré par plusieurs études scientifiques.
Si le scanner s’avère justifié, il doit être réalisé de façon à réduire au maximum l’irradiation tout en conservant le bénéfice diagnostique.
Dans le but de réduire les risques, il est nécessaire d’identifier les enfants peu symptomatiques, à risque de lésion intracrânienne, qui nécessiteront un scanner cérébral rapide, sans exposer inutilement des enfants à des radiations ionisantes potentiellement iatrogènes.

Bibliographie

• Lorton A, Vrignaud B, Gras-Le Guen C. Traumatisme crânien léger de l’enfant   [En ligne]. 2019 Elsevier Masson SAS. Disponible.
• Lorton F, Levieuxa K, Vrignaud B, Hamel O, Jehlé E, Hameld A, Gras-Legu V et le Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques (GFRUP). Actualisation des recommandations pour la prise en charge du traumatisme crânien léger chez l’enfant. Archives de Pédiatrie 2014;21:790-796  
• Jehlé E, Honnart D, Gras-Le Guen C, Bouget J, Dejoux C, Lestavel P, Santias C, Carpentier F et le comité de pilotage. Traumatisme crânien léger (score de Glasgow de 13 à 15) : triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte. Ann. Fr. Med. Urgence 2012:2:199-214  
• France Traumatisme Crânien. Plaquette TCL : information destinée à l'enfant et à ses parents   [En ligne]. Marseille [cité le 28 août 2023]. Disponible : www.france-traumatisme-cranien.fr