Patients With Isolated Subsegmental Pulmonary Embolism Should be Treated With Anticoagulation.
Alindogan A, Fisher J, Walton S. | Ann Emerg Med. 2025 Sep;86(3):275-277
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2025.03.032  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Aucun

CRITICAL CARE/CLINICAL CONTROVERSIES

Editorial : Pulmonary embolism (PE) represents a potentially catastrophic form of venous thromboembolism (VTE) which, in extreme cases, can cause cardiac arrest and even death. Recent data suggest a 1-year mortality rate of 13%. Prompt treatment upon discovery of a PE is critical to preventing recurrent VTE and potential debilitating outcomes. Although standard management for the majority of PEs is largely agreed upon, there is a lack of consensus on the acute management of isolated subsegmental PE among clinicians, specifically initiating treatment with anticoagulation. Given the inherent risk of withholding treatment, current expert panel guidance, and the safety pro le of newer anticoagulants, we argue for initiating anticoagulation in the emergency department (ED) for all patients with diagnosed isolated subsegmental PE, so long as the patient is not deemed high risk for major bleeding.

Conclusion : We believe there is insufficient evidence to argue against treatment of isolated subsegmental PE. Ultimately, we advocate for initiating anticoagulation due to logistical barriers associated with obtaining confirmatory studies and evaluation for thrombophilia risk factors; the legal implications a practitioner may face when choosing not to treat a diagnosis; the ethical dilemma of performing a study involving withholding treatment when potential harm exists; and the safety and efficacy profile of current recommended outpatient anticoagulation regimens.

Conclusion (proposition de traduction) : Nous estimons qu’il n’existe pas suffisamment de preuves pour s’opposer au traitement des embolies pulmonaires sous-segmentaires isolées. En définitive, nous préconisons l’instauration d’une anticoagulation en raison des obstacles logistiques liés à l’obtention d’examens confirmatoires et à l’évaluation des facteurs de risque thrombophiliques, des implications médico-légales auxquelles s’expose le praticien en cas de non-traitement, du dilemme éthique que représente une stratégie consistant à ne pas traiter malgré un risque potentiel de préjudice, ainsi que du profil de sécurité et d’efficacité des schémas actuels d’anticoagulation ambulatoire recommandés.

Commentaire : Cet article défend une position pragmatique en faveur de l’anticoagulation systématique des embolies pulmonaires sous-segmentaires isolées aux urgences. Les auteurs s’appuient moins sur des preuves issues d’essais randomisés que sur des arguments organisationnels, médico-légaux et éthiques. Ils soulignent à juste titre les difficultés d’accès aux examens complémentaires (doppler bilatéral, suivi spécialisé) dans de nombreux services, en particulier en milieu rural. Le raisonnement repose également sur la sécurité accrue des anticoagulants oraux directs, qui rendent le traitement initial plus simple et mieux toléré. Toutefois, l’absence de données robustes comparant traitement et abstention thérapeutique limite la solidité scientifique de la recommandation. Cette approche privilégie la réduction du risque médico-légal et la prévention des récidives potentielles, au prix possible d’un surtraitement. Elle reflète davantage une logique de sécurité clinique et juridique qu’une certitude fondée sur l’évidence scientifique.

Anticoagulation Should Not Be Routinely Used for Isolated Subsegmental Pulmonary Embolism.
Long B, Schauer SG, Gottlieb M. | Ann Emerg Med. 2025 Sep;86(3):277-279
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2024.09.019  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Aucun

Clinical Controversies

Editorial : Pulmonary embolism (PE) is a common consideration in patients presenting to the emergency department (ED), accounting for 0.2% of ED visits and up to 200,000 deaths annually. Computed tomography pulmonary angiography (CTPA) remains a common modality for assessment, and the increasing use of CTPA has resulted in a rise in PE diagnoses. However, with improved CT technology, there has been a rise in the diagnosis of subsegmental pulmonary embolism, de ned as PE con ned to the subsegmental pulmonary arteries. These arteries are 6 to 7 mm in diameter after the initial branch and less than 1.5 mm in the periphery, with subsegmental PE typically considered to be 1 mm or less diameter within 1 artery.

Conclusion : Based on the current evidence, we believe that anticoagulation is not necessary for the majority of patients with isolated subsegmental PE who are not at high risk of recurrent VTE, as data suggest many subsegmental PEs may be false positives or clinically insignificant, and there is no significant difference in rates of recurrent VTE or mortality.

Conclusion (proposition de traduction) : Sur la base des données actuelles, nous estimons que l’anticoagulation n’est pas nécessaire chez la majorité des patients présentant une embolie pulmonaire sous-segmentaire isolée qui ne sont pas à haut risque de récidive thromboembolique. Les données suggèrent en effet que de nombreuses embolies sous-segmentaires peuvent correspondre à des faux positifs ou être cliniquement peu significatives, et qu’il n’existe pas de différence significative en termes de récidive thromboembolique ou de mortalité entre les patients traités et non traités.

Commentaire : Cet article défend une approche plus restrictive de l’anticoagulation dans les embolies pulmonaires sous-segmentaires isolées, fondée sur la notion de surdiagnostic et de faible pertinence clinique de ces lésions distales. Les auteurs soulignent la faible reproductibilité de l’interprétation du CTPA pour les embolies sous-segmentaires et la fréquence élevée de faux positifs. Ils rappellent également l’absence de bénéfice démontré sur la mortalité ou la récidive thromboembolique, tout en insistant sur le risque non négligeable d’hémorragie lié à l’anticoagulation. Cette position repose sur une sélection rigoureuse des patients, excluant les profils à haut risque (cancer, grossesse, âge avancé, DVT associée). L’accent est mis sur la surveillance clinique et la décision partagée avec le patient. Toutefois, la stratégie suppose un accès fiable au suivi et aux examens complémentaires, ce qui peut être difficile dans certains contextes d’urgence. Cette approche privilégie une médecine fondée sur la balance bénéfice-risque individuelle plutôt que sur une logique de traitement systématique.

Restrictive fluid management with early de-escalation versus usual care in critically ill patients (reduce trial): a feasibility randomized controlled trial.
Naorungroj T, Prajantasen U, Sanla-Ead T, Viarasilpa T, Tongyoo S. | Crit Care. 2025 Sep 25;29(1):405
DOI: https://doi.org/10.1186/s13054-025-05624-z  | Télécharger l'article au format  
Keywords: Circulatory shock; Fluid balance; Fluid de-escalation, de-resuscitation; Mortality; Restrictive fluid management.

RESEARCH

Introduction : Optimal fluid management in critically ill patients varies across different phases of care. This study examined the feasibility of adding a restrictive fluid strategy with early de-escalation to standard care for patients with circulatory shock.

Méthode : We performed a single-center, feasibility, randomized controlled trial, involving patients with shock who required fluid resuscitation and were admitted in the medical intensive care unit. After initial fluid resuscitation, patients were randomly assigned (1:1) to either a restrictive fluid strategy or usual care. The restrictive group targeted a near-zero fluid balance over 3 days by limiting fluid intake and using diuretics or mechanical fluid removal when needed. The primary outcome was cumulative fluid balance at day 3. The secondary outcomes were the lengths of stay in the intensive care unit and the hospital, the mechanical ventilation duration, acute kidney injury, renal replacement therapy, and mortality.

Résultats : We enrolled 100 patients, assigning 50 to the restrictive strategy and 50 to usual care. By day 3, the restrictive group showed a lower cumulative fluid balance than usual care (‒2353 mL vs. 793 mL, p < 0.001). This trend continued to day 7 (‒3032 mL vs. 1125 mL, p < 0.001). The restrictive group also had shorter stays in the intensive care unit and the hospital (7 vs. 10 days, p = 0.006; 16 vs. 22 days, p = 0.02). There were no statistically significant differences in hospital or 30-day mortality rates between the groups (18% vs. 38%, p = 0.05; 12% vs. 30%, p = 0.05, respectively). Similarly, no significant differences were observed in the incidence of acute kidney injury or the use of renal replacement therapy.

Conclusion : A restrictive fluid strategy with early de-escalation and de-resuscitation is feasible and may reduce fluid accumulation and showed a signal for reduced hospital stay without increasing adverse events in critically ill patients following acute fluid resuscitation.

Conclusion (proposition de traduction) : Une stratégie restrictive en matière de remplissage vasculaire avec désescalade précoce et désréanimation est réalisable et peut réduire l'accumulation de fluides. Elle a également montré une tendance à la réduction de la durée d'hospitalisation sans augmentation des événements indésirables chez les patients gravement malades après une réanimation liquidienne aiguë.