Classifications et critères médicaux
Les textes de conférences de consensus, conférences d'experts et recommandations, cités ici, portent sur l'Urgence ou présentent un intérêt pour les urgentistes.
Urgences & Réanimation…
Le système Advanced Life Support Trauma (ATLS) classe la gravité du choc.
Le choc hémorragique est une insuffisance circulatoire aiguë due à une spoliation sanguine majeure (diminution de la masse sanguine circulante de plus de 40 %) et durable, rencontrée dans des circonstances aussi variées que la traumatologie - première cause de mortalité dans ces cas - la pathologie digestive ou l'obstétrique. La mortalité en est élevée s'il est sous-estimé ou non reconnu. Chez un sujet normal, la baisse de la pression artérielle (PA) survient pour une perte d'environ 25 à 40 % de la masse sanguine (valeur normale = 70 ml/kg).
L'hémorragie massive peut être définie par la perte de la totalité de la masse sanguine en 24 heures ou d'une demi-masse sanguine en 3 heures. Le volume sanguin représente 7 % du poids du corps chez l'adulte et 8 à 10 % chez l'enfant.
| Type/stade | Pouls (bpm) |
TA (mmHg) |
TRC | Respiration (/min) |
Conscience | Pertes sanguines | Diurèse (mL/h) |
||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| I | compensé | < 100 | normale | normal | 14 à 20 | normale ou agitation |
< 15 % | < 750 ml | > 30 |
| II | léger | > 100 | hypoTA orthostatique |
3 sec. | 20 à 30 | anxiété et agitation |
15 à 30 % | 750 à 1500 ml | 20 à 30 |
| III | modéré | > 120 | abaissée | retardé | 30 à 40 | confusion | 30 à 40 % | 1500 à 2000 ml | 5 à 20 |
| IV | sévère | > 140 | effondré | toujours retardé |
>> 35 | léthargie | > 40 % | > 2000 ml | anurie |
L'association hypothermie, coagulopathie et acidose se potentialise pour aggraver le pronostic (triade létale).
- Diango D, Denantes C. Prise en charge initiale et au bloc opératoire d'un choc hémorragique - 21 Janvier 2008
- Denantes C, Diango D, Samama CM. Prise en charge initiale et au bloc opératoire d'un choc hypovolémique - 14 octobre 1999
- Carpentier JP et Ponchel C. Prise en charge initiale du polytraumatisé à l'hôpital - 14 février 1999
Le traitement par immunothérapie est recommandé en fonction du grade. Plus le passage d’un grade à un autre est court, plus le pronostic est sévère.
| Grades | Envenimation | Symptomatologie |
|---|---|---|
| 0 | Absente | Marques de crochets Absence d'œdème et de douleur |
| 1 | Minime | Œdème local autour de la morsure Absence de signes généraux |
| 2 | Modérée | Œdème extensif et/ou symptômes généraux modérés (hypotension modérée, malaise, douleur abdominale, diarrhées) |
| 3 | Sévère | Œdème étendu au-delà du membre et/ou symptômes généraux sévères (hypotension prolongée, choc, réaction anaphylactoïde, atteintes viscérales) |
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Chute de la température centrale au-dessous de 35° C
| Température centrale (°C) |
Gravité de l'hypothermie |
Stade de l'hypothermie |
Signes cliniques |
|---|---|---|---|
| 35 à 32 | Légère | I | Patient conscient, baisse de la vigilance, frissons Tachycardie, hypertension artérielle Frissons, téguments froids |
| 32 à 28 | Modérée | II | Patient ralenti, obnubilation, coma, abolition des réflexes, pas de frisson Bradycardie, hypotension artérielle Allongement du QRS, allongement du PR, onde J Cyanose des extrémités, absence de frissons |
| 24 à 28 | Sévère | III | Patient inconscient en coma, respire Troubles du rythme, fibrillation ventriculaire Bradypnée extrême |
| < 24 | Majeure | IV | Patient inconscient, arrêt cardiorespiratoire |
Cardiologie
| BAV du premier degré |
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|---|---|---|
| BAV du deuxième degré de type Möbitz I ou Luciani-Wenckebach |
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| BAV du deuxième degré de type Möbitz II |
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| BAV de haut degré (parfois assimilé au type Möbitz II) |
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| BAV du deuxième degré de type 2:1 |
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| BAV du troisième degré ou complet |
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| Intervalle PR | Intervalle RR | Onde P bloquée | |
|---|---|---|---|
| BAV 1er degré | Fixe > 200 ms | Régulier | Aucune |
| BAV 2° degré type Möbitz I |
Variable avant et après l'onde P bloquée | Irrégulier | Une à la fois |
| BAV 2° degré type Möbitz II |
Fixe avant et après l'onde P bloquée | Irrégulier | Une à la fois |
| BAV 2° degré type 2:1 |
Fixe | Régulier | Une sur deux |
| BAV haut degré et variant 3:1, 4:1... |
Variable | Irrégulier | Plusieurs consécutives |
| Fixe pour onde P conduites | Régulier | Rythmées, 2 sur 3 ou 3 sur 4… | |
| BAV complet QRS fins |
Dissociation complète | Régulier lent | Toutes bloquées |
| BAV complet QRS larges |
Dissociation complète | Régulier très lent | Toutes bloquées |
| BAV et FA | Non visible | Régulier lent | Non visibles (FA) |
Classification basée sur l'évaluation de la sévérité des symptômes.
| EHRA I | pas de symptôme |
|---|---|
| EHRA II | symptômes modérés n'affectant pas la vie quotidienne |
| EHRA III | symptômes sévères affectant la vie quotidienne |
| EHRA VI | symptômes invalidants nécessitant une interruption de la vie quotidienne |
C'est un élément majeur de la prise en charge des AC/FA qui devrait être implémenter en pratique (ESC 2010).
| Premier épisode | La FA n'est pas encore classable |
|---|---|
| FA paroxystique | FA d'arrêt spontané, en général en moins de 48 heures |
| FA persistante | FA durant plus de 7 jours ou arrêtée par cardioversion |
| FA persistante prolongée |
FA de plus d'un an pour laquelle une stratégie de contrôle du rythme est envisagée |
| FA permanente | ou FA acceptée |
Cette classification en « P » qui est commune pour les sociétés américaines et européennes de cardiologie s’applique aux épisodes de FA qui durent plus de 30 secondes et en l’absence de toute cause réversible : chirurgie cardiaque ou pulmonaire (complication précoce fréquente), péricardite, myocardite, infarctus du myocarde (associé à un mauvais pronostique), hyperthyroïdisme, embolie pulmonaire ou d’autres maladies pulmonaires et éthylisme (holiday heart syndrome).
| Type 1 | IDM spontané L'IDM spontané est dû à une rupture, ulcération, fissuration, érosion ou dissection d’une plaque d'athérome entraînant la formation d'un thrombus intraluminal dans une ou plusieurs coronaires avec diminution du flux sanguin myocardique ou embolie plaquettaire aboutissant ainsi à une nécrose des myocytes. Une maladie coronarienne sous-jacente (obstructive ou non) est habituellement présente. L’absence de toute maladie coronarienne sous-jacente est aussi possible. |
|---|---|
| Type 2 | IDM secondaire Dans ce cas, la nécrose myocardique est due à un déséquilibre en oxygène entre les apports et les demandes résultant d’une condition autre qu’une maladie coronaire sous-jacente (ex : dysfonction endothéliale, spasme, embolie coronaire, anémie, tachycardie, bradycardie, arythmie, insuffisance respiratoire, hypotension, et hypertension avec ou sans hypertrophie ventriculaire gauche). |
| Type 3 | IDM suivi de décès lorsque les valeurs des biomarqueurs ne sont pas disponibles Décès d’origine cardiaque précédé de symptômes suggérant une ischémie myocardique avec modifications ischémiques à l’ECG (nouvelles ou présumées nouvelles) ou nouveau BBG, mais décès survenant avant le prélèvement sanguin, ou avant l’augmentation des biomarqueurs dans le sang. |
| Type 4 | Type 4a : IDM associé à une angioplastie Type 4b : IDM associé avec une thrombose de stent Type 5 : IDM associé à un pontage coronaire |
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML AND AL; Troisième Définition Universelle de l'Infarctus du Myocarde. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2551-67
| Simplifiée | Classification complète | |||||
| Signes cliniques | FR (/min) | Galop | Crépitants | Pression systolique | Vasoconstriction cutané | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Killip 1 | Pas de crépitants | < 20 | 0 | 0 | ≥ 100 | 0 |
| Killip 2 | Crépitants sur moins de 50 % des champs pulmonaires |
≤ 20 | + | < 1/3 | ≥ 100 | 0 |
| Killip 3 | Crépitants sur plus de 50 % des champs pulmonaires |
> 20 | + | diffus | ≥ 100 | ± |
| Killip 4 | Crépitants sur plus de 50 % des champs pulmonaires avec signes de choc |
> 20 | + | diffus | < 100 | ++ |
La classification proposée par Killip en 1967 est plus complète. Elle a été initialement créée pour les patients en post-IDM.
| Stade I | Dyspnée pour des efforts importants inhabituels ; aucune gêne n'est ressentie dans la vie courante |
|---|---|
| Stade II | Dyspnée pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (plus de deux étages) |
| Stade III | Dyspnée pour des efforts peu intense de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (moins de deux étages) |
| Stade VI | Dyspnée permanente de repos |
Classification qui précise l'intensité d'une dyspnée et le traitement de l'insuffisance cardiaque (en cas d'insuffisance cardiaque chronique par dysfonction systolique du VG). Elle est de maniement facile mais peu reproductible.
| 1 | Faible intensité sur un pavillon de stéthoscope avec une bonne concentration |
|---|---|
| 2 et 3 | Moyenne intensité, encore audible à faible distance du foyer maximum |
| 4 et 5 | Forte intensité, audible à distance du foyer maximum |
| 6 | Très intense, audible à distance de la paroi thoracique (pavillon du stéthoscope légèrement décollé de la paroi) |
A partir de l'intensité 4, les souffles entraînent un frémissement à la palpation du thorax.
Dermatologie
| Grade I | Signes cutanéo-muqueux généralisés |
|---|---|
| Grade II | Atteinte multiviscérale modérée (au moins deux fonctions atteinte) |
| Grade III | Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique |
| Grade VI | Arrêt circulatoire et/ou respiratoire |
On parle de choc anaphylactique pour les grades III et IV.
La classification de Gell et Combs répartit l'hypersensibilité selon la forme d'action et le temps de réponse.
Pneumologie
La ponction pleurale diagnostique a pour but de déterminer la nature d’un épanchement pleural. L’analyse du liquide pleural permet notamment de différencier un exsudat d’un transsudat et de pratiquer une analyse microbiologique et cytologique. L’association de la présentation clinique et de l’analyse du liquide pleural permet de poser un diagnostic dans environ 75 % des cas.
En faveur d'un exsudat si le rapport protéines plèvre/sang > 0,5 ou le rapport LDH plèvre/sang > 0,6 ou si les LDH dans le liquide pleural > 2/3 norme supérieure dans le sang.
Un seul critère suffit pour que le diagnostic d’exsudat soit retenu.
Principales étiologies des transsudats et exsudats.
Définition du Collège des Enseignants en Pneumologie (CEP) avec la biochimie par le dosage des protides pleuraux (protidopleurie) et des LDH
En l’absence d’orientation clinique, distinguer les transsudats des exsudats. La première étape est donc l’analyse du liquide pleural :
- si transsudat, on s'oriente vers le cœur, le foie et le rein ;
- si exsudat, la question est « s’agit-il d’un cancer ? ». La priorité est à l’obtention d’une l’analyse de l’histologie pleurale ;
- si exsudat, à enquête étiologique négative malgré les biopsies pleurales. Il faut mettre en place une surveillance prolongée nécessaire, car l’arrière pensée est toujours celle d’un cancer.
- Collège des Enseignants de Pneumologie - 2015. Item 202. Epanchement pleural - (consulté en ligne le 26.09.2018)
- Light RW. The Light criteria: the beginning and why they are useful 40 years later. Clin Chest Med. 2013 Mar;34(1):21-6 - (consulté en ligne le 26.09.2018)
- Pellaton C, Monti M, Fitting JW. Ponction pleurale. Rev Med Suisse 2008;4:2319-2323 - (consulté en ligne le 26.09.2018)
- Rabbat A, Alifano M, Magro P. Maladies de la plèvre. Diagnostic des pleurésies (hors cancer) - (consulté en ligne le 26.09.2018)
- Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972 Oct;77(4):507-13 - (consulté en ligne le 26.09.2018)
Neurologie
L’état de mal épileptique tonico-clonique généralisé (EMETCG) est défini de façon opérationnelle par une crise généralisée dont les manifestations motrices se prolongent au-delà de cinq minutes ou par des crises (≥ 2) qui se répètent à des intervalles brefs sans reprise de conscience intercritique (non réponse à des ordres simples).
Classification simplifiée des états de mal épileptiques, d’après Thomas P.
- SRLF, SFMU - Recommandations Formalisées d'Experts - Juin 2018 - Prise en charge des états de mal épiletiques en préhospitalier, en structure d'urgence et en réanimation dans les 48 premières jeures
- Thomas P. Classification, formes cliniques et diagnostic des états de mal épileptiques de l'adulte. Réanimation Urgences - Volume 4, Issue 4, Part 2, 1995, Pages 401-412
Traumatologie
Afin de déterminer si une victime d’accident doit être considérée comme traumatisée grave et doit être pris en charge dans un centre spécialisé en traumatologie, on peut se référer aux critères suivants, proposés à Vittel en Octobre 2002. L’algorithme de Vittel est dérivé de la version de 1999 de l’algorithme de l’American College of Surgeons.
Le soustriage lié à l’utilisation de l’algorithme de Vittel n’a pas été évalué en France. Le surtriage lié à l’utilisation de cet algorithme varie de 38 à 42 %
| Cinq étapes d'évaluation | Critères de gravité |
|---|---|
| 1. Variables physiologiques | Score de Glasgow < 13 Pression artérielle systolique < 90 mmHg Saturation en O2 < 90 % |
2. Éléments de cinétique |
Éjection d'un véhicule Autre passager décédé dans le même véhicule Chute > 6 mètres Autre victime projetée ou écrasée Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de ceinture de sécurité) Blast |
| 3. Lésions anatomiques | Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse Volet thoracique Brû̂lure sévère, inhalation de fumées associée Fracas du bassin Suspicion d'atteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au-dessus Ischémie aiguë de membre |
| 4. Réanimation pré hospitalière | Ventilation assistée Remplissage > 1 000 ml de colloïdes Catécholamines Pantalon antichoc gonfle |
| 5. Terrain (à évaluer) | Âge > 65 ans Insuffisance cardiaque ou coronarienne Insuffisance respiratoire Grossesse (2 et 3 trimestres) Trouble de la crase sanguine |
Algorithme décisionnel de Vittel, pour le triage préhospitalier du patient traumatisé, d’après Riou et al.
- Riou B, Thicoipe M, Atain-Kouadio P. Comment évaluer la gravité ? SAMU de France. Actualités en réanimation préhospitalière : le traumatisé grave. Paris : SFEM éditions. Vittel 2002;115-28
- Gaillard J. Evaluation du taux et des facteurs de risque de surtriage liés à l'algorithme de Vittel, [thèse]. Paris, France : Université Paris 7, 1970, 96pp.